1. Allgemeine Themen

ö1.1 Wirtschaftlichkeitsgebot

  • Gemäß § 12 SGB V in Verbindung mit dem für Sie gültigen Rahmenvertrag sollten Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich erbracht werden und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.

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1.2 Prüfpflicht des Therapeuten

  • Die Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes verpflichtet die Heilmittelerbringer in seinem Urteil B 1 KR 4/09 R vom 27.10.09, die Vollständigkeit und Richtigkeit der vertragsärztlichen Heilmittelverordnungen zu prüfen. Sämtliche Angaben auf den Rezepten müssen den Heilmittelrichtlinien sowie dem Heilmittelkatalog nicht nur formell sondern auch inhaltlich entsprechen – dies umfasst alles, was erkennbar falsch ist. Die Prüfpflicht besteht unabhängig von rahmenvertraglichen Vereinbarungen.

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1.3 Änderung nach Rechnungslegung

  • Die Verordnung ist bei der Abrechnung zahlungsbegründende Unterlage. Alle darauf gemachten Angaben (ggf. auch als Service von Ihrem Abrechner vorgenommen) sind für die Abrechnung verbindlich. Eine Korrektur bzw. Ergänzung der Angaben ist im Nachgang grundsätzlich nicht mehr möglich.

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1.4 Heilmittel

  • Grundsätzlich sieht der Heilmittelkatalog ein vorrangiges Heilmittel (A) oder ein optionales Heilmittel (B) vor. Zusätzlich kann ein ergänzendes Heilmittel (C) verordnet werden.
  • Das vom Leistungserbringer abgegebene Heilmittel muss dem vom Arzt verordneten Heilmittel entsprechen.

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1.5 Regelfall

  • Der Heilmittelkatalog legt für jede Diagnosegruppe eine bestimmte Behandlungsanzahl fest, bei der von der Vorstellung ausgegangen wird, das angestrebte Therapieziel zu erreichen. Die Gesamtverordnungsmenge und die Anzahl der Behandlungen je Verordnung im Regelfall ergeben sich aus dem Heilmittelkatalog.
  • Innerhalb desselben Regelfalles können sich die Leitsymptomatik und das Heilmittel ändern.
  • Besonderheit: Verordnungen mit ICD-10-Codierung gemäß § 84 Abs. 8 SGB V, Anlage 2 HeilM-RL müssen den Regelfall nicht durchlaufen.

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1.6 Verordnungsfolge

  • Alle Leistungen einer Verordnung sind bis zum Ende auszuführen, bevor mit einer später bzw. zeitgleich ausgestellten Verordnung - bezogen auf einen Regelfall - begonnen wird. Es ist unzulässig, bei derselben Diagnose die Leistung von zwei Verordnungen – auch von verschiedenen Ärzten ausgestellt – parallel zu erbringen und abzurechnen.

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1.7 Behandlungszeitraum einer Verordnung außerhalb des Regelfalles

  • Die Behandlungsanzahl einer Verordnung muss in Einheit mit der wöchentlichen Frequenz so bemessen sein, dass die Therapie innerhalb von 12 Wochen abgeschlossen werden kann.
  • Eine Verlängerung des Behandlungszeitraums ist aufgrund der vertraglich geregelten Unterbrechungsbegründungen möglich.

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1.8 Behandlungsfreies Intervall

  • Rezidive oder neue Erkrankungsphasen können die Verordnung von Heilmitteln als erneuten Regelfall auslösen, wenn nach einer Heilmitteltherapie ein behandlungsfreies Intervall von 12 Wochen abgelaufen ist (letzter Behandlungstag bis Ausstellungsdatum der neuen Verordnung).

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1.9 Diagnose

  • Der Heilmittelverordnung liegt ein definierter Regelfall (konkrete Diagnose) entsprechend des Heilmittelkataloges zugrunde.
  • Die Diagnose ist individuell – bezogen auf den jeweiligen Patienten – zu spezifizieren. Ggf. ist die Angabe einer Lokalisation erforderlich (z.B. li. Arm; re. Schulter).
  • Die im Heilmittelkatalog angegebenen Diagnosegruppen und Leitsymptomatiken sind als leistungsbegründende konkrete Diagnosen unzureichend.
  • Ab dem 01.07.2014 ist die Diagnose regelhaft mittels ICD-10-Code auf der Verordnung anzugeben. Hiervon kann nur in Ausnahmefällen (z.B. Verordnung im Rahmen eines ärztlichen Hausbesuchs) abgewichen werden. Wenn kein ICD-10-Code angegeben ist, muss die Verordnung eine gültige Klartextdiagnose enthalten. Hier ist eine Ergänzung des ICD-10-Codes durch den Arzt nicht notwendig.
  • Wird auf der Verordnung nur der ICD-10-Code als Diagnose des Behandlungsfalles angegeben, ist dieser zu entschlüsseln und auf Plausibilität entsprechend den Vorgaben der Heilmittelrichtlinie zu prüfen.
  • Ab 01.01.2017 kann auf dem Verordnungsmuster ein zweiter ICD-10-Code aufgetragen werden. Diese Angabe ist nur erforderlich, wenn ein besonderer Verordnungsbedarf durch den Arzt geltend gemacht werden soll, bei dem ein zweiter Code Voraussetzung ist. Eine Prüfung durch den Leistungserbringer ist nicht erforderlich.
  • Hinweis: Die auf der Heilmittelverordnung angegebenen therapierelevanten ICD-10-Codes sind im Abrechnungsdatensatz zu übermitteln.

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1.10 Behandlungsbestätigung

  • Die Durchführung der Behandlung hat unter Angabe der Maßnahme einschließlich des ggf. verordneten Hausbesuches sowie des Datums am Tage der Leistungsabgabe durch den Versicherten zu erfolgen. Im Ausnahmefall kann durch eine legitimierte Person die Behandlung im Auftrag bestätigt werden. Vordatierungen und Globalbestätigungen sind nicht zulässig.

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1.11 Therapie in Einrichtungen

Für Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr, ggf. darüber hinaus bis zum Abschluss der bereits begonnenen schulischen Ausbildung ist die Behandlung außerhalb der Praxis des Leistungserbringers ohne die Verordnung eines Hausbesuches in Ausnahmefällen möglich, wenn

  • die Patientin oder der Patient aus medizinischen Gründen die Therapeutin oder den Therapeuten nicht aufsuchen kann oder wenn sie aus medizinischen Gründen zwingend notwendig ist,
  • die ganztägige Unterbringung in einer auf deren Förderung ausgerichteten Tageseinrichtung (Kindertagesstätte oder Schule) erfolgt,
  • die Behandlung in diesen Einrichtungen vorgenommen wird und
  • eine vom verordnenden Arzt festgestellte besondere Schwere und Langfristigkeit der funktionellen/strukturellen Schädigung sowie der Beeinträchtigungen der Aktivitäten vorliegt.

Die Vergütung eines Hausbesuches ist in diesen Fällen ausgeschlossen.

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1.12. Frühförderung

  • Erhalten Kinder (von der Geburt bis zum Schuleintritt) Komplexleistungen im Rahmen der Frühförderung, dürfen Heilmittel zusätzlich nicht verordnet, erbracht und abgerechnet werden.
  • Ausnahme bilden Akutfälle außerhalb der Komplexleistung.

1.12.1 Diagnostik

  • Für die Abrechnung der Diagnostik sind in Thüringen folgende Gebührenpositionen vertraglich vereinbart und bei der Abrechnung zu verwenden:
    • Ersterstellungsplan       0209932
    • Folgebehandlungsplan 0209942
  • Die Preise, der Abrechnungscode und das Tarifkennzeichen sind der jeweils  gültigen Vereinbarung über die Erbringung, Abrechnung und Vergütung von Leistungen zur und Diagnostik in Interdisziplinären Frühförderstellen sowie der medizinisch-therapeutischen Leistungen im Rahmen der interdisziplinären Komplexleistungen zu entnehmen.

1.12.2. medizinisch-therapeutische Behandlungseinheiten

  • Für die Abrechnung der medizinisch-therapeutischen Behandlungseinheiten sind folgende Gebührenpositionen zu verwenden:

    • Physiotherapie - Einzelbehandlung 0201502

    • Logopädie        - Einzelbehandlung 0201503

    • Ergotherapie    - Einzelbehandlung 0201504
       

    • Physiotherapie - Gruppenbehandlung 0202502

    • Logopädie        - Gruppenbehandlung 0202503

    • Ergotherapie    - Gruppenbehandlung 0202504
       

    • Physiotherapie - mobile Behandlung* 0209916

    • Logopädie        - mobile Behandlung* 0209918

    • Ergotherapie    - mobile Behandlung* 0209920

      *im häuslichen Bereich des Kindes

  • Die Preise, der Abrechnungscode und das Tarifkennzeichen sind der jeweils gültigen Vereinbarung über die Erbringung, Abrechnung und Vergütung von Leistungen zur und Diagnostik in Interdisziplinären Frühförderstellen sowie der medizinisch-therapeutischen Leistungen im Rahmen der interdisziplinären Komplexleistungen zu entnehmen.

1.12.2.1 notwendige Abrechnungsunterlagen

  • Der vom Sozialhilfeträger erstellte Bewilligungsbescheid für die heilpädagogischen Fördereinheiten und der Förder- und Behandlungsplan (FBP) liegt der AOK PLUS grundsätzlich vor. Der FBP ist daher nur

    • bei Kassenwechsel

    • bei Änderungen des FBP

    • oder wenn der FBP und Bewilligungsbescheid nicht im Vorfeld der die AOK PLUS eingereicht wurde

  der Abrechnung zusätzlich zur Empfangsbestätigung (Einzelnachweis oder Sammelrechnung) beizufügen.

Empfangsbestätigung (Einzelnachweis oder Sammelrechnung)

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1.13 Zahnarztverordnungen

Ab 01.07.2017 erfolgt die Verordnung von Heilmitteln durch den Vertragszahnarzt und Abrechnung durch den Leistungserbringer auf der Grundlage der Heilmittelrichtlinie Zahnärzte und des Heilmittelkataloges Zahnärzte auf dem Muster "Zahnärztliche Heilmittelverordnung".

Zahnärztliche Heilmittelverordnung

Weiterhin sind die Regelungen der aktuellen Rahmenverträge verbindlich anzuwenden.

Von Vertragszahnärzten verordnete Heilmittel dienen der Behandlung krankheitsbedingter Schädigungen des Mund- und Kieferbereiches. Anatomisch direkt angrenzende oder funktionell unmittelbar im Zusammenhang mit den Muskeln, Sehnen und Gelenken des Kauapparates stehende Strukturen oder absteigende Lymphbahnen können mitbehandelt werden.

Verordnungsfähige Heilmittel sind die Maßnahmen der Physiotherapie und der physikalischen Therapie:

vorrangige Heilmittel

  • Krankengymnastik (KG)
  • Krankengymnastik zentrales Nervensystem für Kinder und Erwachsene (KG-ZNS Kinder, KG-ZNS)
  • Manuelle Therapie (MT)
  • Übungsbehandlungen (ÜB)
  • Manuelle Lymphdrainage 30 und 45 Min. (MLD 60 Min. – nicht möglich)

ergänzendes Heilmittel

  • Wärmetherapie (WT)
  • Ultraschall (US) – nicht isoliert verordnungsfähig
  • Warmpackungen, z, B, Fango
  • Kältetherapie
  • Elektrotherapie (ET) – isoliert verordnungsfähig
  • Elektrostimulationstherapie (EST) – isoliert verordnungsfähig

Verordnungsfähige Heilmittel sind Maßnahmen der Sprech- und Sprachtherapie

  • 30 Min. und 45 Min.
  • 60 Min. bei Indikationsschlüssel SCZ

Nicht verordnungsfähige Heilmittel:

  • Maßnahmen der Ergotherapie und Podologie
  • Stimmtherapie
  • Massagetherapie (KMT, BGM, SM, PM, CM, UWM)
  • MLD 60
  • KG und ÜB im Bewegungsbad
  • KG-Gerät
  • KG-Muko
  • Chirogymnastik
  • Traktionsbehandlung
  • Kohlesäure- und Kohlesäuregasbäder
  • Inhalationstherapie
  • Standardisierte Heilmittelkombination (D1)
  • Hydroelektrisches Teil- oder Vollbad (Stangerbad)
  • WT mittels Voll- und Teilbäder mit Peloiden/Paraffin

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1.14 Zuzahlung über Jahreswechsel

  • Maßgebend für die Zuzahlung in Höhe von 10,00 EUR je Verordnung ist der Zuzahlungsstatus (zuzahlungspflichtig oder -frei) der bei der erstmaligen Inanspruchnahme (am ersten Behandlungstag) einer verordneten Leistung besteht.
  • Der Eigenanteil beträgt 10% der Kosten der Behandlungseinheit abhängig vom jeweiligen Zuzahlungsstatus.

    Zum Beispiel:
    Versicherter bis 31.12.2017 zuzahlungsbefreit – ab 01.01.2018 zuzahlungspflichtig
  1. Behandlungsbeginn 2018, die VO wurde jedoch im Dezember 2017 ausgestellt:
    - Der Versicherte hat eine Zuzahlung von 10% der Heilmittelkosten und auch die Verordnungsgebühr in Höhe von 10 € zu entrichten.
  2. Behandlungsbeginn 2017 und die weiteren Behandlungen im Jahr 2018:
    - Der Versicherte hat nur für die Behandlungseinheiten im Jahr 2018 die gesetzliche Zuzahlung in Höhe von 10% zu entrichten.
    - Die Zahlung der Verordnungsgebühr von 10 € entfällt.

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1.15. Verfahrensweise zur Abrechnung bei Praxis- bzw. IK-Wechsel während laufender Behandlungen

  • Der bisherige Praxisinhaber rechnet die bereits erbrachten Leistungen auf der Originalverordnung bzw. über sein bisher gültiges IK ab.
  • Vor der Abrechnung hat der Praxisübergeber eine Kopie der Verordnung mit dem Hinweis "Inhaberwechsel" an den Praxisübernehmer auszuhändigen bzw. der Praxisinhaber vermerkt "IK-Wechsel".
  • Die weiteren Behandlungen nach Praxisübernahme oder IK-Wechsel sind auf der Rückseite der Kopie durch den Versicherten oder eine legitimierte Person einzeln zu bestätigen.
  • Der Praxisübernehmer rechnet die Leistungserbringung auf dieser Kopie mit seinem Institutionskennzeichen ab, bei IK-Wechsel rechnet der Praxisinhaber auf dieser Kopie mit seinem neuen Institutionskennzeichen ab.

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1.16 Angaben auf der Heilmittelverordnung

  • Grundsätzlich sollen auf den Heilmittelverordnungen zu Beginn der Behandlung alle entsprechend § 13 Abs. 2 Heilmittelrichtlinie geforderten Angaben enthalten sein.
  • Gemäß der rahmenvertraglichen Regelungen Ihrer Berufsgruppe sind Ergänzungen/Änderungen möglich (siehe Besonderheiten des jeweiligen Heilmittelbereiches).

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