Arztinformation zum Kooperationsvertrag zur Information über Sekundärprävention und deren Befürwortung

Grundlage bildet der Vertrag über die Zusammenarbeit bei der Wiederherstellung der Gesundheit beziehungsweise Verbesserung des Gesundheitszustandes (Sekundärprävention) zwischen der AOK PLUS und der KV Thüringen (KVT), gültig ab 1. Oktober 2009, sowie der Nachtrag mit Gültigkeit ab 1. Januar 2018.

 

Vertragsinhalt

Ärztliche Information und Befürwortung eines Präventionsprogramms der Sekundärprävention der AOK PLUS

  • AOK PLUS-Programm "Herz-Kreislauf"
  • AOK PLUS-Programm "Rücken"
  • AOK PLUS-Programm "Leichter und aktiver leben"
  • AOK PLUS-Programm "Ernährungsberatung"

einschließlich der in diesem Zusammenhang zu erbringenden ärztlichen Beratungs- und Untersuchungsleistungen.

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Zielstellung für die ärztliche Empfehlung eines Sekundärpräventionsprogrammes

  • Wiederherstellung der Gesundheit beziehungsweise die Verbesserung des Gesundheitszustands von AOK PLUS-Versicherten mit bereits bestehenden Risiken beziehungsweise beginnenden Krankheitssymptomen bei Rücken- und Herz-Kreislaufbeschwerden, Adipositas, in Verbindung mit Risiken des Metabolischen Syndroms und ernährungsbedingten und -beeinflussbaren Erkrankungen
  • individuelle Beratung und Motivation der Patienten für einen gesunden Lebensstil

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Vorteile für die Ärzte

  • Stärkung des Arzt-Patienten-Verhältnisses
  • Informationsflyer für das Patientengespräch (PDF)
  • Empfehlung in eine zielgerichtete therapiebegleitende Maßnahme (AOK PLUS-Programme)
  • zusätzliche Vergütung außerhalb des Budgets für eine besondere Betreuung des Patienten
  • Direktfeedback nach Programmende zu Programmteilnahme und –Erfolg seines Patienten durch das Kompetenzzentrum
  • ärztliche Empfehlung im Rahmen des Checkup PLUS bei einem Punktwert über 15 Punkten und/oder entsprechenden Laborwerten

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Teilnahmeberechtigte Ärzte

Ausschließlich niedergelassene Vertragsärzte, angestellte Ärzte, Ärzte in medizinischen Versorgungszentren nach § 95 Abs. 1 SGB V und Ärzte in Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V haben die Möglichkeit der Steuerung in ein AOK PLUS-Programm der Sekundärprävention.

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Voraussetzungen für die Inanspruchnahme

  • Das Programm ist für Versicherte der AOK PLUS ab dem vollendeten 18. Lebensjahr mit den entsprechenden Indikationen geeignet. Die Ernährungsberatung kann auch für Kinder und Jugendliche unter Einbeziehung eines Erziehungsberechtigten erfolgen.
  • Operationswürdige Befunde müssen fachärztlich ausgeschlossen sein und postoperative Zustände beziehungsweise Zustände nach frischen Frakturen innerhalb von sechs Monaten erfordern die Einwilligung des Operateurs. Es muss mindestens Übungsstabilität bestehen.
  • Es muss eine ausreichende geistige, psychische und körperliche Konstitution sowie Kooperation und Motivation des Versicherten gegeben sein.
  • Die kostenfreie Teilnahme ist grundsätzlich einmal pro Programm möglich. Eine parallele Inanspruchnahme mehrerer Programme ist nicht zulässig. Eine Wiederholung des gleichen Programms kann frühestens nach vier Jahren erfolgen. Im Rahmen des Check-up PLUS ist nach ärztlichem Ermessen die Teilnahme im gleichen Programm nach zwei Jahren möglich.
  • Eine parallele Verordnung zum Funktionstraining oder Rehabilitationssport sollte ausgeschlossen sein und eine Maßnahme zur Rehabilitation bei gleicher Diagnose länger als 6 Monate zurückliegen.
  • Kontraindikationen für alle vier Programme: fehlende Compliance, manifeste, instabile Essstörung, Psychosen, Alkohol- oder Drogenmissbrauch, Adipositas Grad 3 (BMI > 40 )
  • Bitte beachten Sie die weiteren Kontraindikationen zu den einzelnen Programmen.

Alle Programme sind therapiebegleitend und ersetzen nicht die ärztliche Behandlung.

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Antrag und Verfahren

  1. Der Arzt befürwortet ein Programm zur Sekundärprävention gemäß Antragsformblatt.
  2. Der Arzt übergibt dem Versicherten den ausgefüllten Antrag zur Übermittlung an die AOK PLUS.
  3. Nach Abschlussuntersuchung ist der Originalantrag bei der KVT einzureichen.
  4. Anträge und Infoflyer "Ihre Gesundheit steht an erster Stelle"  sind als Set bei der KVS erhältlich:
    KV Thüringen
    Am Hospitalgraben 8
    99425 Weimar
    Herr Jäger und Kollegen
    Tel.: 03643 - 559 231 oder 234

Antrag auf Sekundärprävention der AOK PLUS

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Abrechnung und Vergütung

Die Pauschalen werden außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung gezahlt.

Für die ärztliche Leistung entrichtet die AOK PLUS an die KVT pro ambulanten Fall die folgenden Pauschalen:

  • für die ärztliche Beratung/Information und Befürwortung der Maßnahme: 4,50 EUR
    Programm "Herz-Kreislauf" - GOP 99008H
    Programm "Rücken" - GOP 99008R
    Programm "Leichter und aktiver leben" - GOP 99008M
    Programm "Ernährungsberatung" - GOP 99008E
  • 2. für die Abschlussuntersuchung des Arztes: 10,50 EUR
    Programm "Herz-Kreislauf" - GOP 99006H
    Programm "Rücken" - GOP 99006R
    Programm "Leichter und aktiver leben" - GOP 99006M
    Programm „Ernährungsberatung“ - GOP 99006E

Bei Nichtwiedervorstellung des AOK PLUS-Versicherten bei dem befürwortenden Arzt, gelangt nur die GOP 9008H, 99008R, 99008M oder 99008E zur Abrechnung. Für den abrechnenden Arzt besteht in diesem Fall keine Erbringungspflicht.

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Übersicht der Kompetenzzentren (Leistungserbringer)

Mit nachfolgenden Kompetenzzentren hat die AOK PLUS Rahmenvereinbarungen zur Durchführung von Leistungen der Sekundärprävention (SP), gemäß § 43 Abs. 1 Nr. 1 SGB V, abgeschlossen.

Übersicht der Kompetenzzentren in Thüringen
Stand: 06.03.18

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Evaluationsergebnisse

Evaluationsergebnisse

Auswertung der Arztinterviews

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