Newsletter Versorgungsmanagement

Informationen zu den Versorgungsverträgen der AOK PLUS in Thüringen

Hausarztzentrierte Versorgung Thüringen (HzV-THR)

Nach einer Vertragslaufzeit von fast einem Jahr, möchten wir heute ein erstes Fazit zur
Hausarzzentrierten Versorgung in Thüringen ziehen. Die Resonanz bei den AOK-Versicherten
ist gut, denn bereits mehr als 60.000 Versicherte nutzen dieses Angebot. Dabei
werden sie von über 430 Ärzten betreut. Die vertraglich angestrebte Flächendeckung
ist jedoch noch nicht erreicht. Damit ist die Fortführung des Vertrages nicht gesichert.
Um die Etablierung dieser Versorgung für die AOK-Versicherten nicht zu gefährden, sind
weitere teilnehmende Hausärzte notwendig!

Im Hausärzten, die bisher noch nicht am Vertrag teilnehmen, die Entscheidung zu erleichtern,
haben sich die Vertragspartner AOK PLUS, der Thüringer Hausärzteverband und
die Kassenärztliche Vereinigung Thüringens (KVT), auf eine nochmalige Informationskampagne
geeinigt. Auf der anstehenden Herbsttagung wird der Hausärztverband das
Thema HzV-THR erneut aufgreifen. Auch im KVT-Rundschreiben 09/2011 können Sie
sich dazu belesen. Die AOK PLUS wird in den derzeit"HzV-teilnahmeschwachen Regionen",
wie beispielsweise Gera, Gotha und Jena, in den Tageszeitungen auf dieses Versorgungsangebot
aufmerksam machen. Speziell in Gotha und im Unstrut- Hainich-Kreis
stellen wir unseren Versicherten dieses Versorgungsangebot per Mailing vor.

Nehmen auch Sie am HzV-Vertrag teil und ermöglichen Sie Ihren Patienten und unseren
Versicherten das ansprechende Versorgungsangebot!
Sprechen Sie mit einem teilnehmenden Kollegen über seine Erfahrungen. Sie werden
sehen, dass der anfängliche bürokratische Aufwand gering ist und sich eine Teilnahme
an der HzV-THR lohnt.

Gern geben Ihnen die Mitarbeiter der KVT, des Hausärzteverbandes oder der AOK PLUS
(Tel.: 03737 790-67128) Auskunft und benennen Ihnen bereits teilnehmende Ärzte.
Letztere finden Sie auch im Internet.

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HzV-THR : Teilnahme-/Einwilligungserklärung (TE/EWE) Thüringen

Die Teilnahme- und Einwilligungserklärung (TE/EWE) wird gemeinsam vom gewählten Hausarzt und vom Versicherten unterzeichnet. Das Original ist vom Arzt innerhalb von zehn Tagen per Post an die dort angegebene Adresse der AOK PLUS zu senden. Ein Durchschlag verbleibt beim Versicherten, der zweite Durchschlag beim Hausarzt. Der AOK PLUS werden in der letzten Zeit öfter TE/EWE gebündelt bzw. nach Quartalsende zugestellt. Im laufenden Quartal konnten dadurch etwa 900 TE/EWE in der letzten Abrechnung nicht berücksichtigt werden. Die Vertragspartner haben sich im Sinne der betroffenen Hausärzte jetzt darauf verständigt, diese verfristeten TE/EWE im nächsten Quartal zu vergüten.

Um weitere derartige Situationen zu vermeiden, bitten wir Sie, auf die Einhaltung der Fristen - siehe Vertrag § 8 Absatz 2: Zusendung der TE/EWE innerhalb von zehn Tagen - unbedingt zu achten.

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HzV-THR: Fax-Bestellformular für den Hausarzt

Fax-Bestellformular THR VM Okt. 11 - Fax - m

Uns ist aufgefallen, dass Hausärzte die Materialien zur HzV-THR mit dem seit Januar 2011 ungültigen Formular nachbestellen. Damit wir Sie reibungslos mit denen von Ihnen gewünschten Flyern und TE/EWE für Versicherte versorgen können, verwenden Sie bitte das Fax-Bestellformular, das im Kopf die abgebildete Nummer hat.
Sollte dieses Formular nicht bei Ihnen vorrätig sein, helfen Ihnen unsere Mitarbeiter (Tel.: 03737 790-67128) oder Ihr Arztberater gern weiter.

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DMP - Reakkreditierung

Seit 2003 bzw. 2006 profitieren AOK-Versicherte mit Diabetes mellitus Typ 2 bzw. Typ 1
in Thüringen von der strukturierten qualitätsgesicherten Versorgung innerhalb dieser Chronikerprogramme, welche damals von den Krankenkassen und der KVT gemeinsam unterzeichnet und vom Bundesversicherungsamt (BVA) jeweils zugelassen - akkreditiert - wurden. Alle 5 Jahre prüft das BVA erneut die Vertragsunterlagen darauf, ob die gesetzlichen Anforderungen richtig umgesetzt werden. Das BVA hat die bestehende Zulassung für das DMP Diabetes mellitus Typ 2 und Typ 1 bestätigt und für weitere fünf Jahre verlängert. Damit ist gesichert, dass wir gemeinsam die DMP Diabetes mellitus Typ 2 bzw. Typ 1 die nächsten Jahre fortführen und Betroffenen anbieten können. An den DMP Diabetes mellitus Typ 2 und Typ 1 nehmen derzeit 68.600 Thüringer teil. Dabei werden sie von über 1.400 Ärzten betreut.

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DMP - Teilnahme/Einwilligungserklärung

Formularkopf DMP SAC VM Okt. 11 - Formularkopf DMP - m

Bitte beachten Sie beim Ausfüllen der TE/EWE, dass in den Kopfdaten die Betriebsstättennummer und die Arztnummer eingetragen sind. Ohne diese Angaben laufen die Unterlagen in unserer Belegverabeitung auf Fehler und die maschinelle Verarbeitung der Dokumente verzögert sich. Sollte Ihre Software noch nicht entsprechend angepasst sein, dann wenden Sie sich bitte an Ihren Softwarebetreuer.

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DMP - Qualitätspauschalen

Anfang Juli erhielten dokumentierende Ärzte der DMP Diabetes mellitus Typ 2 und Typ 1, Koronare Herzkrankheit (KHK), Asthma bronchiale und chronisch obstruktiver Lungenerkrankung ein Informationsschreiben von der AOK PLUS zum Thema Qualitätspauschalen innerhalb der DMP. Dieses sowie eine gegebenenfalls sachlich rechnerische Richtigstellung der Abrechnung nach Vorliegen der Daten über die KVT bei den Kassen sind in der jeweiligen Vergütungsvereinbarung der Verträge festgelegt. Jetzt wurde erstmals für das Jahr 2010 eine Prüfung vorgenommen. Einige DMP-Ärzte werden demnächst von der KVT zu Differenzen in der Abrechnung der Qualitätsziele informiert.

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DMP - Korrektur

In der letzten Ausgabe des Newsletters war zu lesen, dass im Rahmen des DMP Teilnahme-/Einwilligungserklärungen (TE/EWE) mit einem Druckdatum ab Juli 2008 genutzt werden sollen. Hier hatte sich ein Fehler eingeschlichen.
Die TE/EWE-Formulare haben ein Druckdatum ab März 2008.
Vielen Dank den aufmerksamen Lesern!

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Chronisch venöse Insuffizienz (CVI) in Thüringen

Mögliche Folgen einer chronisch venösen Insuffizienz können schlecht heilende Wunden bis hin zu offenen Beinen sein. Um Betroffene beim Umgang mit dieser Erkrankung zu unterstützen, gibt es seit 2005 bei der AOK PLUS in Thüringen das Versorgungsangebot „"Chronisch venöse Insuffizienz" (CVI). Eine zwischen Hausarzt, Facharzt, Sanitäts- und Krankenhaus eng abgestimmte optimierte Behandlung sorgt dabei für eine höhere Versorgungsqualität.

Ob auch hinsichtlich der Krankheitsausgaben eine Optimierung erreicht wurde, lässt sich jetzt erstmals aus der Thüringer Auswertung der anfallenden Kosten für stationäre Aufenthalte, häusliche Krankenpflege, Arzneimittel sowie Heil- und Hilfsmittel ableiten.

Die Daten zeigen, dass durch die intensivere medizinische Behandlung (phlebologische Diagnostik, stationäre und/oder ambulante Beseitigung der Ursache, Medikamente) in den ersten zwei Teilnahme-Quartalen relativ hohe Kosten entstehen. Ab dem 3. Quartal der Einschreibung sinken die Kosten gegenüber der Vergleichsgruppe. Da im Rahmen des Programms die Durchführung einer phlebologischen Diagnostik obligatorisch ist, werden die Ursachen der offenen Wunden schneller ermittelt und die entsprechende Therapie eingeleitet. So können selbst chronische Wunden zur Abheilung gebracht werden. Durch die Reduzierung der Folgekosten für Leistungen in Zusammenhang mit der häuslichen Krankenpflege, Medikamenten und Verbandmittel können die hohen Anfangskosten kompensiert werden.

Seit 2005 haben ca. 800 Versicherte dieses besondere Versorgungsangebot genutzt. Tendenz steigend!

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Keine Ambulanten Kodierrichtlinien (AKR) – Verpflichtung zum Kodieren bleibt

Die AKR wurden zum 1. Juli nicht eingeführt. Dennoch bleibt für alle Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten die gesetzliche Verpflichtung zum Kodieren nach ICD-10-GM bestehen.
Die genaue Abbildung des Krankheitsgeschehens ist wichtig, um die Entwicklung der Krankheitslast der Bevölkerung möglichst exakt abzubilden. Dabei geht es um viel Geld und das nicht nur bei der Verteilung der Versichertengelder zwischen den Krankenkassen: Der Gesetzgeber hat auch die Entwicklung der ärztlichen Honorare an die Morbiditätsentwicklung geknüpft. Eine korrekte Kodierung ist also unerlässlich. Ärzte und Psychotherapeuten, die die Ambulanten Kodierrichtlinien zur Unterstützung beim Kodieren bereits aktiv genutzt haben bzw. noch nutzen, haben sich nicht umsonst
mit dem Regelwerk auseinandergesetzt. Die AKR basieren auf der ICD-10-GM. Sie enthalten überwiegend Erläuterungen und Klarstellungen zu den weiterhin gültigen Regeln der internationalen Klassifikation.

Auswirkungen im Rahmen der PVS-Systeme:

  • Die PVS-Systeme enthalten einen Schalter, über den die gesamten AKR-Funktionalitäten ein- und in der Regel auch ausgeschaltet werden können.
  • Grundsätzlich empfiehlt die KBV Ärzten und Psychotherapeuten, diesen Schalter ausgeschaltet zu lassen. Die Softwarehäuser sind entsprechend informiert, die AKR-Funktionalitäten nicht verpflichtend einzuschalten.
  • Ärzte, die die AKR schon anwenden und eine Gliederung der Dauerdiagnosen in anamnestische und behandlungsrelevante Dauerdiagnosen vorgenommen haben, können den Schalter aktiviert lassen. Hierdurch wird sichergestellt, dass auch bei Nichtumsetzung der AKR die Aufteilung bleibt. Sie entspricht den Vorgaben der ICD-10-GM und ist somit weiterhin sinnvoll. Inwieweit eine Praxis diese Unterscheidung in anamnestische und Dauerdiagnosen weiterhin nutzen will, bleibt ihr selbst überlassen.
  • Bereits freigeschaltete Kodierregelwerke mit Hinweisen zur korrekten Kodierung können ebenfalls vorerst durch Einschalten des AKR-Schalters weiter auf freiwilliger Basis genutzt werden.
  • Die Softwarefunktionen zur Suche von ICD-10-GM-Kodes, die bereits vor Einführung der AKR zur Verfügung standen, bleiben erhalten.

(Auszüge aus www.kbv.de/kodieren/38964.html, Stand: 12. September 2011)

Die Arztberater der AOK PLUS unterstützen und beraten Sie dazu schon seit längerem, insbesondere zur spezifischen Kodierung DMP. Gern helfen sie auch zukünftig weiter.

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Neufassung der Heilmittel-Richtlinie seit 1. Juli 2011

Umsetzungshinweise zur längerfristigen Genehmigung von Verordnungen außerhalb des Regelfalles (§ 8 Abs. 5 HeilM-RL)

Die längerfristige Genehmigung ist derzeit nur für genehmigungspflichtige Verordnungen relevant. Für Versicherte der AOK PLUS in Sachsen sind Genehmigungen für Verordnungen der Ergotherapie, Logopädie und Physiotherapie (nur mit Indikationsschlüssel ZN2) längerfristig möglich. Für Versicherte des Freistaats Thüringen sind aufgrund des ausgesetzten Genehmigungsverfahrens keine längerfristigen Genehmigungen erforderlich.

Für die längerfristige Genehmigung sind vom Versicherten ein formloser Antrag und eine Verordnung außerhalb des Regelfalls bei der AOK PLUS einzureichen. Ausschließlich der Arzt entscheidet über die medizinische Notwendigkeit einer Verordnung. Die Verordnung außerhalb des Regelfalls muss wie bisher eine medizinische Begründung enthalten. Wir bitten zu beachten, dass für eine längerfristige Genehmigung eine Diagnose vorliegen muss, die eine besondere Schwere und Langfristigkeit der funktionellen/ strukturellen Schädigung erkennen lässt und es sich um einen längerfristig gleichbleibenden Therapiebedarf handelt. Sie kommt daher nur für wenige Einzelfälle in Betracht.

Die Genehmigungsentscheidung der AOK PLUS bezieht sich stets auf eine konkret verordnete Heilmittelleistung. Darin werden die genauen Heilmittel, der Umfang mit einer konkreten Frequenz und der Zeitraum angegeben. Eine längerfristige Genehmigung begründet keinen Anspruch des Versicherten auf Ausstellung einer Verordnung gegenüber dem Arzt.

Unabhängig von einer längerfristigen Genehmigung sind weiterhin ärztliche Verordnungen nach Maßgabe der Heilmittelrichtlinie erforderlich (die längerfristige Genehmigung wird grundsätzlich für ein Jahr erteilt, der Arzt kann die Verordnungen laut Heilmittel-Richtlinie (HeilM-RL) jedoch maximal für eine Zeitdauer von 12 Wochen ausstellen).

Für den Vertragsarzt ergeben sich aus dieser Neuregelung somit keine Veränderungen. Derzeit unterliegen die im Rahmen der Langfristgenehmigungen ausgestellten Verordnungen weiterhin der Überprüfung im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung.

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