Verträge zur besonderen Versorgung (§ 140 a SGB V)

Der Begriff "Besondere Versorgung" steht für die Vernetzung zwischen den einzelnen Leistungssektoren. Verträge zur besonderen Versorgung zielen auf eine patientenorientierte und sektorübergreifende medizinische Versorgung durch die enge Kooperation unterschiedlicher Vertragspartner (zum Beispiel Hausärzte, Fachärzte, ärztliche und nichtärztliche Leistungserbringer, Krankenhäuser, Medizinische Versorgungszentren, Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, Arztnetze oder Pflegeeinrichtungen). Durch die sektorübergreifende Struktur, werden Verträge zur besonderen Versorgung häufig auch als IV (Integrierte Versorgung) -Verträge bezeichnet. Durch die Verträge sollen die Qualität und die Wirtschaftlichkeit der medizinischen Versorgung verbessert werden.

Honorierung von Leistungen der besonderen Versorgung

Verträge der Krankenkassen zur besonderen Versorgung können einzelne Indikationen abdecken, aber auch alle medizinischen Belange der eingeschriebenen Versicherten umfassen. Die Teilnahme von Versicherten an Verträgen zur besonderen Versorgung ist freiwillig.

Die im Rahmen von Verträgen zur besonderen Versorgung erbrachten Leistungen werden außerhalb der Gesamtvergütung honoriert. Die Honorierung führt in der Regel zu einer Bereinigung, wird aber auch zusätzlich zur Regelversorgung vereinbart.

Hintergrund: Entwicklung der besonderen Versorgung

Erste Ansätze zur besonderen Versorgung wurden durch das GKV-Neuordnungsgesetz von 1997 ermöglicht. Die GKV-Gesundheitsreform 2000 erweiterte die Möglichkeiten und schuf erstmals gesetzliche Grundlagen für Verträge zur besonderen Versorgung als Bestandteil der Regelversorgung. Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz von 2007 hat die besondere Versorgung weiter ausgebaut, indem es die Vertragsfreiheiten der gesetzlichen Krankenkassen und der Leistungserbringer in diesem Bereich erweitert hat. So können Krankenhäuser mit den Krankenkassen Verträge über die ambulante Leistungserbringung bei hochspezialisierten Leistungen, bei Leistungen zur Behandlung seltener Erkrankungen und bei Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen abschließen. Zur besseren Verzahnung der einzelnen Leistungsbereiche des Gesundheitssystems wurde die Pflegeversicherung als weiterer möglicher Vertragspartner für Verträge zur besonderen Versorgung eingebunden.

Seit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz sollen Verträge zur besonderen Versorgung verstärkt eine bevölkerungsbezogene Flächendeckung der medizinischen Versorgung ermöglichen, zum Beispiel durch Versorgungsmodelle, die die Behandlung einer versorgungsrelevanten Volkskrankheit in einer größeren Region vernetzen.

Die meisten Verträge zur besonderen Versorgung haben die AOKs in den Bereichen Endoprothetik, onkologischer Erkrankungen, Diabetes mellitus sowie zur Förderung der Digitalisierung in der Versorgung (zum Beispiel elektronische Arztvisiten) abgeschlossen.

Als Hürden für die Vereinbarung von Verträgen zur besonderen Versorgung haben sich die oftmals notwendige Ausschreibung von Leistungen, die Bereinigung und die Forderung nach Berücksichtigung der Beitragsstabilität (§ 71 SGB V) erwiesen. Seit dem Versorgungsstrukturgesetz (2012) sind Neuverträge der besonderen Versorgung der für die Krankenkasse zuständigen Aufsichtsbehörde vorzulegen.