Vergütung pflegerischer Leistungen

Die häusliche Pflegehilfe zu Lasten der gesetzlichen Pflegeversicherung dürfen nur diejenigen ambulanten Pflegedienste leisten, mit denen die Pflegekassen einen Versorgungsvertrag abgeschlossen haben (§ 72 SGB XI).

Um eine wirksame und wirtschaftliche pflegerische Versorgung sicherzustellen, schließen die Landesverbände der Pflegekassen mit den Vereinigungen der Träger der ambulanten Pflegeeinrichtungen und unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung, der Arbeitsgemeinschaft der örtlichen Träger der Sozialhilfe sowie des Verbandes der privaten Krankenversicherung für jedes Bundesland Rahmenverträge ab (§ 75 SGB XI). Diese sind für die Pflegekassen und die zugelassenen Pflegedienste unmittelbar verbindlich.

Bundesrahmenempfehlung zur ambulanten pflegerischen Versorgung
Gemeinsame Empfehlung gemäß § 75 Abs. 6 SGB XI zum Inhalt der Rahmenverträge nach § 75 Abs 2 SGB XI zur ambulanten pflegerischen Versorgung, Stand: 13.02.95

Die Vergütung der ambulanten Pflegeleistungen und der hauswirtschaftlichen Versorgung vereinbaren die Träger der Pflegedienste und die Pflegekassen nach einheitlichen Grundsätzen (§ 89 SGB XI). Eine Differenzierung in der Vergütung nach Kostenträgern ist nicht zulässig. Für diese Vergütungsvereinbarungen haben die Spitzenverbände der Pflegekassen kurz nach Einführung der Pflegeversicherung eine Empfehlung abgegeben.

Empfehlungen Leistungskomplexsystem
nach dem SGB XI, Stand: 08.11.96

Gemeinsames Berechnungsschema der nordrhein-westfälischen Pflegekassen zu Vergütungen in der ambulanten Pflege

Grundlage für die Vergütung ambulanter Pflegeleistungen sind die in der Anlage a der Vereinbarung gemäß § 89 SGB XI aufgelisteten Leistungskomplexe. Die Pflegevergütung ergibt sich aus der Multiplikation der Punktzahl mit dem jeweils gültigen Punktwert bzw. für Pflegeeinrichtungen, die die Refinanzierung des erhobenen Ausgleichsbetrages (§ 7 AltPflAusglVO) über die Pflegevergütung wünschen, mit dem jeweils gültigen Gesamtpunktwert (Punktwert + Umlagebetrag).

Der Umlagebetrag beträgt ab

  • 01.01.17 je Punkt 0,00501 EUR
  • 01.01.16 – 31.12.16 je Punkt 0,00488 EUR
  • 01.01.15 – 31.12.15 je Punkt 0,00485 EUR
  • 01.01.14 – 31.12.14 je Punkt 0,00369 EUR
  • 01.01.13 – 31.12.13 je Punkt 0,003 EUR
  • 01.07.12 – 31.12.12 je Punkt 0,00279 EUR.

Mit dem Online-Rechner können Pflegeeinrichtungen selbstständig die für sie gültige Vergütung der einzelnen Leistungskomplexe ermitteln. Vor allem bei Änderungen des Punktwertes bzw. Umlagebetrages bietet der Online-Rechner den Pflegeeinrichtungen unmittelbar eine Übersicht über die neuen Pflegevergütungen. Bei Bedarf ist der Ausdruck möglich.

Vergütungsrechner
Gemeinsames Berechnungsschema der nordrhein-westfälischen Pflegekassen zu Vergütungen in der ambulanten Pflege
gültig ab: 01.01.17

 

Hat der Pflegebedürftige einen zugelassenen Pflegedienst beauftragt, muss der Pflegedienst in einem schriftlichen Pflegevertrag die Art, den Inhalt und Umfang der Leistungen einschließlich der dafür mit den Pflegekassen vereinbarten Vergütung detailliert beschreiben (§ 120 SGB XI).

Muster-Pflegevertrag über die Erbringung häuslicher Pflege
nach § 120 SGB XI, Stand: 2013

Auch Einzelpersonen, mit denen die Pflegekasse einen Versorgungsvertrag abgeschlossen hat, können häusliche Pflegehilfe als Sachleistung erbringen. In solchen Fällen sind im entsprechenden Vertrag der Inhalt, der Umfang, die Qualität und Qualitätssicherung, die Vergütung sowie die Prüfung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der vereinbarten Leistungen zu regeln.