Ambulante Pflege (SGB XI)

Ambulante Pflegedienste kümmern sich um pflegebedürftige Menschen, die zu Hause leben. Zu ihren Leistungen gehören körperbezogene Pflegemaßnahmen wie waschen, anziehen, beim Essen helfen, pflegerische Betreuungsmaßnahmen sowie Hilfe bei der Haushaltsführung, etwa einkaufen oder kochen. Die Pflegeversicherung spricht hier von Pflegesachleistungen.

Ambulante Pflegeleistungen dürfen nur zugelassene Pflegedienste erbringen, mit denen die Pflegekassen einen Versorgungsvertrag abgeschlossen haben (Paragraf 72 SGB XI).

> Zu den aktuellen Leistungen der Pflegeversicherung

  • Rahmenverträge und Empfehlungen

    Rahmenverträge
    Um die pflegerische Versorgung sicherzustellen, schließen die Landesverbände der Pflegekassen mit den Vereinigungen der Träger der ambulanten Pflegeeinrichtungen für jedes Bundesland Rahmenverträge ab (Paragraf 75 SGB XI). Diese Rahmenverträge sind für die Pflegekassen und die zugelassenen Pflegedienste verbindlich.

    Gemeinsame Empfehlung zum Inhalt der Rahmenverträge nach § 75 Abs 2 SGB XI zur ambulanten pflegerischen Versorgung (PDF),
    Stand: 13.02.95

    Empfehlung der Spitzenverbände für ein Leistungskomplexsystem
    Die Vergütung der ambulanten Pflegeleistungen wird nach einheitlichen Grundsätzen vereinbart (Paragraf 89 SGB XI). Eine Differenzierung in der Vergütung nach Kostenträgern ist nicht zulässig. Für diese Vergütungsvereinbarungen haben die Spitzenverbände der Pflegekassen eine Empfehlung abgegeben.

    Empfehlung der Spitzenverbände für ein Leistungskomplexsystem (PDF)
    Stand: 08.11.96

    Muster-Pflegevertrag
    Hat der Pflegebedürftige einen zugelassenen Pflegedienst beauftragt, muss der Pflegedienst in einem schriftlichen Pflegevertrag die Art, den Inhalt und Umfang der Leistungen einschließlich der dafür mit den Pflegekassen vereinbarten Vergütung detailliert beschreiben (Paragraf 120 SGB XI). Auch Einzelpersonen, mit denen die Pflegekasse einen Versorgungsvertrag abgeschlossen hat, können häusliche Pflegehilfe als Sachleistung erbringen. In solchen Fällen sind im entsprechenden Vertrag der Inhalt, der Umfang, die Qualität und Qualitätssicherung, die Vergütung sowie die Prüfung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der vereinbarten Leistungen zu regeln.

    Muster-Pflegevertrag über die Erbringung häuslicher Pflege (PDF)
  • Ambulante Betreuungsdienste

    Ambulante Betreuungsdienste können dauerhaft eine Zulassung durch einen Versorgungsvertrag erhalten. Damit sind sie berechtigt pflegerische Betreuungsmaßnahmen sowie Hilfen bei der Haushaltsführung als Sachleistung mit den gesetzlichen Krankenkassen abzurechnen (Paragraf 36 SGB XI). Die Änderung wurde mit dem Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) beschlossen.

    Für Betreuungsdienste gelten die Vorschriften, die auch für Pflegedienste gelten, soweit keine abweichende Regelung bestimmt ist. Abweichungen bestehen allerdings bei der Anerkennung der verantwortlichen Fachkraft. Für die Mitarbeiter eines Betreuungsdienstes gibt es keine Mindestanforderungen an die beruflichen Qualifikationen. Sie müssen jedoch eine Qualifikation analog der Richtlinien nach 53c SGB XI (Betreuungskräfte-Richtlinie) vorweisen. Zudem dürfen Betreuungsdienste keine Beratungsbesuche durchführen (Paragraf 37 Absatz 3 Satz 1 SGB XI).

    Versorgungsverträgen und Vergütungsvereinbarungen
    Beim Abschluss von Versorgungsverträgen und Vergütungsvereinbarungen für die Betreuungsdienste sind die vorliegenden Vereinbarungen aus dem Modellvorhaben zu beachten (Paragraf 72 Absatz 2 Satz 3 SGB XI). Die jeweiligen Landesrahmenverträge nach Paragraf 75 SGB XI müssen dabei überprüft und gegebenenfalls angepasst werden.

    Richtlinien zum Qualitätsmanagement und Qualitätssicherung
    Der GKV-Spitzenverband hat die „Richtlinien zu den Anforderungen an das Qualitätsmanagement und die Qualitätssicherung für ambulante Betreuungsdienste“ erstellt. Die Richtlinien beschreibt die Qualitätsanforderungen an die Leistungserbringer. Grundlage für die Richtlinien sind die im Modellvorhaben erarbeiteten Qualitätsanforderungen. Die Richtlinie ist am 6. September 2019 in Kraft getreten.

    Hintergrund
    Das Bundesministerium für Gesundheit hat im Jahr 2013 das „Modellvorhaben zur Erprobung von Leistungen der häuslichen Betreuung durch Betreuungsdienste“ auf den Weg gebracht. Ziel war es, insbesondere für Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz, das ambulante Betreuungsangebot in der häuslichen Pflege zu erweitern und flexibler zu gestalten.
  • Entlastungsangebote

    Entlastungsangebote ergänzen die eigentliche pflegerische Versorgung. Sie sollen die Selbstständigkeit und Selbstbestimmtheit der Pflegebedürftigen bei der Gestaltung des Alltags fördern und pflegende Angehörige entlasten.

    Pflegebedürftige aller Pflegegrade, die ambulant gepflegt werden, haben Anspruch auf einen einheitlichen Entlastungsbetrag von bis zu 125 Euro im Monat. Diesen können sie ausschließlich zweckgebunden verwenden: zur Finanzierung von Leistungen der Tages- oder Nachtpflege, der vollstationären Kurzzeitpflege oder von ambulanten Pflegediensten (in den Pflegegraden 2 bis 5 nicht von Leistungen der Selbstversorgung). Außerdem können sie den Betrag für Angebote zur Unterstützung im Alltag einsetzen, die nach Landesrecht anerkannt sind.

  • Hilfsmittel für Pflegebedürftige

    Die Pflegeversicherung zahlt 40 Euro im Monat für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel, wie beispielsweise Einmalhandschuhe oder Mundschutz.

    Pflegebedürftige, die ambulant versorgt werden, können auch über die Krankenkasse Unterstützung erhalten. Hilfsmittel wie Rollator, Badewannenlift oder Hausnotrufgerät können zulasten der Krankenkasse vom behandelnden Arzt verschrieben werden.

    Zusätzlich können Pflegebedürftige auch häusliche Krankenpflege in Anspruch nehmen - etwa, wenn sie Hilfe bei der Einnahme und korrekten Dosierung von Medikamenten benötigen.
  • Zuschlag für Wohngruppen

    Ambulante Wohngemeinschaften sind eine Alternative für pflegebedürftige Menschen, die nicht allein in einer eigenen Wohnung leben möchten. Wohnen Pflegebedürftige mit mindestens zwei und höchstens elf weiteren Personen in einer ambulant betreuten Gruppe, so haben sie Anspruch auf einen pauschalen Zuschlag in Höhe von derzeit 214 Euro.

    Wesentliche Bedingung für den Wohngruppenzuschlag ist, dass der Anbieter der Wohngruppe oder ein Dritter den Pflegebedürftigen keine Leistungen anbieten darf, die weitgehend dem Leistungsumfang einer vollstationären Pflege entsprechen.

    Außerdem können hilfebedürftige Menschen, die in Wohngemeinschaften leben, von Zuschüssen für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes profitieren. Sie liegen derzeit bei maximal 4.000 Euro je Pflegebedürftigen. Für Wohngruppen ist der Gesamtbetrag je Maßnahme auf 16.000 Euro begrenzt.
  • Verhinderungspflege

    Kann die Pflegeperson wegen Urlaubs, Krankheit oder aus anderen Gründen nicht pflegen, übernimmt die Pflegekasse die Kosten einer professionellen Ersatzpflege für maximal sechs Wochen und bis zu 1.612 Euro im Jahr (Paragraf 39 SGB XI).

    Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor der erstmaligen Verhinderung mindestens sechs Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat und der Pflegebedürftige zum Zeitpunkt der Verhinderung mindestens in Pflegegrad 2 eingestuft ist. Auch darf die Person, die die Ersatzpflege übernimmt, mit dem Pflegebedürftigen weder bis zum zweiten Grade verwandt noch verschwägert sein oder mit ihm im gleichen Haushalt leben.

    Springt ein naher Angehöriger oder eine in der häuslichen Gemeinschaft lebende Person ein, die die Pflege nicht erwerbsmäßig ausübt, so übernimmt die Pflegekasse dafür grundsätzlich Kosten, die allerdings das festgelegte Pflegegeld nicht überschreiten dürfen.

    Die Leistungen der Verhinderungspflege können mithilfe der noch nicht in Anspruch genommenen Kurzzeitpflege erhöht werden. Das bedeutet, sie können um bis zu 806 Euro auf insgesamt bis zu 2.418 Euro im Kalenderjahr steigen. Die Höchstdauer von sechs Wochen bleibt. Diese Flexibilisierung gilt auch, wenn ein naher Angehöriger oder ein Mitglied des Haushalts die Ersatzpflege übernimmt.