Abrechnungsprüfung

Die Rechnungen, die die Krankenhäuser auf elektronischem Wege an die Krankenkassen übermitteln, fassen alle erforderlichen Daten des Patienten zusammen. Die Angaben dafür sind gesetzlich vorgeschrieben. Bei der Krankenkasse durchläuft die Rechnung in einem automatisierten Prozess formale Prüfschritte. Dazu gehören Überprüfungen zum Entgelt sowie die Prüfung nach medizinischen Kriterien. Wenn keine Beanstandungen bestehen, zahlt die Kasse die Rechnung unmittelbar. 

 

Das Verfahren bei Auffälligkeiten

Bei einer Auffälligkeit prüft die Krankenkasse die Rechnung tiefergehend. Einzelheiten zum Prüfverfahren haben die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und der GKV-Spitzenverband Anfang 2016 bundesweit neu geregelt. Danach umfasst die Prüfung von auffälligen Klinikrechnungen ein Vorverfahren, in dem die Krankenkassen und Krankenhäuser alle offenen Fragen auf direktem Weg klären können. Dieser Falldialog soll den Prüfaufwand auf beiden Seiten reduzieren und unnötige Prüfungen des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) vermeiden.

Bleiben nach dem Vorverfahren weiterhin Zweifel am Rechnungsinhalt bestehen, beauftragt die Kasse den MDK, die Rechnung zu kontrollieren. Der MDK begutachtet die Voraussetzungen für eine stationäre Behandlung, die Art und den Umfang der Leistung sowie Auffälligkeiten in der Abrechnung für die jeweilig erbrachten Leistungen. Auf dieser Basis beurteilen die MDK-Gutachter, ob die umstrittenen Sachverhalte korrekt dargestellt wurden. Dazu können sie die Unterlagen der Kliniken anfordern, oder sie gehen zur Nachforschung direkt in das Krankenhaus. 

Nach Beginn der MDK-Prüfung können Krankenhäuser nur noch einmal ihre Rechnungen anpassen. Bislang war es den Kliniken möglich, bereits gestellte Rechnungen bis zu zwei Jahre zu ändern, wodurch sich das Prüfverfahren in die Länge zog. Nach den neuen Regelung müssen die Kliniken ihre Änderungen innerhalb von fünf Monaten nach der MDK-Prüfanzeige an die Krankenkassen übermitteln. Das gesamte Prüfverfahren soll innerhalb eines Jahres abgeschlossen sein.

Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung –PrüfvV) gemäß § 17c Absatz 2 KHG
Diese Vereinbarung tritt zum 01.01.2017 in Kraft und gilt für die Überprüfung bei Patienten, die ab diesem Zeitpunkt in ein Krankenhaus aufgenommen werden.Stand: 03.02.16

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Aufwandpauschale

Bestätigt der MDK in seinem Gutachten die Angaben des Krankenhauses, zahlt die Krankenkasse zusätzlich zum Rechnungsbetrag eine gesetzlich festgelegte Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro. Kommt das Gutachten hingegen zu dem Schluss, dass der Rechnungsbetrag zu hoch ist und deshalb geändert werden muss, wird für das betreffende Krankenhaus keine Aufwandspauschale fällig. Die Klinik wird lediglich aufgefordert, die Differenz zu verrechnen.

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Schlichtungsausschuss für Grundsatzfragen auf Bundesebene

Die Kassen melden bei jährlich zehn bis zwölf Prozent der Rechnungen Zweifel an, weil die Angaben nicht plausibel erscheinen. Teils werfen die Rechnungen wegen der Kodierungen Fragen auf, zum Beispiel wenn Operationsschlüssel nicht zu den angegebenen Diagnosen passen. Weitere häufige Prüfkriterien stellen die Fehlbelegung (stationäre Aufnahme, obwohl ambulante Leistung möglich wäre) oder die Verweildauer dar. Insbesondere bei planbaren medizinischen Leistungen wird hinterfragt, warum die in den DRG kalkulierte Verweildauer ohne Angabe von medizinischen Gründen nicht eingehalten wurde.

Mit den 2013 geänderten Regelungen zur Abrechnungsprüfung soll nun ein Bundesschlichtungsausschuss Grundsatzentscheidungen zu Abrechnungsfragen treffen und damit die Sozialgerichte entlasten, auch wenn der Rechtsweg nicht eingeschränkt werden kann. Hauptaufgabe des Ausschusses ist es, Kodier- und Abrechnungsfragen von grundsätzlicher Bedeutung verbindlich zu klären. Gebildet wird der Ausschuss aus Vertretern des GKV-Spitzenverbandes und der Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG). Nicht stimmberechtigte Mitglieder sind ferner das DRG-Institut und das Deutsche Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI). Der GKV-Spitzenverband und die DKG haben Mitte Februar 2014 eine entsprechende Vereinbarung einvernehmlich getroffen.

Vereinbarung Schlichtungsausschuss Bund
Stand: 14.02.14

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