Vollstationäre Pflege

Die Pflegekasse übernimmt die Kosten für die pflegerische Versorgung, die medizinische Behandlungspflege sowie für die soziale Betreuung in einer vollstationären Pflegeeinrichtung.

Alle Bewohner der Pflegeeinrichtung zahlen zu dem Betrag, den die Pflegeversicherung in Höhe der jeweiligen Pflegegrade zur Verfügung stellt, noch einen einrichtungseinheitlichen Eigenanteil. Die Höhe des Eigenanteils ist dabei unabhängig vom Pflegegrad in der Einrichtung immer gleich.   

> Zu den aktuellen Leistungen der Pflegeversicherung

 

Regelungen für Niedersachsen

Der im Land Niedersachsen gültige Rahmenvertrag für die vollstationären Pflegeeinrichtungen der Dauerpflege, die einen Versorgungsvertrag nach § 72 SGB XI abgeschlossen haben bzw. für die ein Versorgungsvertrag als abgeschlossen gilt (§ 73 Abs. 3, 4 SGB XI), regelt die Bedingungen für die Erbringung vollstationärer Pflegeleistungen nach dem SGB XI.

Rahmenvertrag vollstationäre Pflege

Das vom Landespflegeausschuss gemäß § 92 Abs. 1 Satz 2 SGB XI empfohlene Rahmenkonzept zur vollstationären Pflege von Schädel-Hirngeschädigten in Pflegeeinrichtungen der Phase F in Niedersachsen bildet die Grundlage für eine Verbesserung der Versorgung von Menschen mit schweren und schwersten Hirnschädigungen. Zulassungen zur pflegerischen Versorgung werden von den Landesverbänden der gesetzlichen Pflegekassen in Niedersachsen nur ausgesprochen, wenn das Konzept einer Einrichtung mit dem Schwerpunkt "Pflege von Schädel-Hirngeschädigten in Pflegeeinrichtungen der Phase F" auf dem Rahmenkonzept aufbaut.

Rahmenkonzept zur vollstationären Pflege von Schädel-Hirngeschädigten in Pflegeeinrichtungen der Phase F in Niedersachsen
Stand: 09.10.00

Rahmenbedingungen Phase F

Zulassungsverfahren für vollstationäre Pflegeeinrichtungen

Leistungen der vollstationären Pflege dürfen nur solche Einrichtungen zu Lasten der gesetzlichen Pflegeversicherung erbringen, mit denen die Pflegekassen bzw. deren Verbände Versorgungsverträge nach § 72 SGB XI abgeschlossen haben.

Der Strukturerhebungsbogen bildet die Grundlage für den Abschluss eines Versorgungsvertrags. Der Einrichtungsträger muss ihn ausgefüllt und unterschrieben mit den erforderlichen Unterlagen und Nachweisen der zuständigen Heimaufsicht übergeben. Die Behörde leitet die Daten an die Verbände der gesetzlichen Pflegekassen in Niedersachsen und den für das Erteilen des Einvernehmens nach § 72 Abs. 2 SGB XI zuständigen Sozialhilfeträger weiter.

Strukturerhebungsbogen - vollstationäre Pflege

Musterversorgungsvertrag - vollstationäre Pflege

Musterversorgungsvertrag - Phase F

Merkblatt
Änderungen der im Strukturerhebungsbogen gemachten Angaben sind den Landesverbänden der gesetzlichen Pflegekassen in Niedersachsen zeitnah mitzuteilen, da diese ggf. Auswirkungen auf den Versorgungsvertrag haben können.

 

Vergütungszuschläge für Pflegebedürftige in stationären Pflegeeinrichtungen

Seit Jahresanfang 2013 können neben vollstationären auch teilstationäre Pflegeeinrichtungen zusätzliche Betreuungsleistungen insbesondere für Bewohner mit demenziellen Erkrankungen anbieten. Diese Leistungen werden durch zusätzliches Personal erbracht. Damit die Pflegekassen wissen, welche Pflegbedürftige zusätzliche Leistungen erhalten sollen, sieht die entsprechende Richtlinie vor, dass voll- und teilstationäre Einrichtungen eine Übersicht derjenigen Heimbewohner vorlegen, bei denen entweder der Medizinische Dienst der Krankenkassen bereits eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz festgestellt hat oder die nach Einschätzung des Heims einen besonderen Betreuungsbedarf haben. Um ihre Einschätzung zu begründen, sollen Pflegeeinrichtung geeignete Unterlagen, zum Beispiel Auszüge aus den Pflegedokumentationen, Arzt- und Krankenhausberichten beifügen.

Die Listen sind auf die einzelne Pflegekasse bezogen zu erstellen. Zur Wahrung des Datenschutzes sind die einzelnen Listen sowie die begründenden Unterlagen in jeweils verschlossenem Umschlag zu versenden, der die Aufschrift "Liste zur Feststellung der Leistungsberechtigung gem. § 87b SGB XI" und die betreffende Pflegekasse als Adressaten tragen sollte. Die Umschläge einer Kassenart sind dann gemeinsam in einem weiteren Umschlag an den für die jeweiligen Pflegekassen zuständigen Landesverband zu senden. So ist eine zeitnahe Weitergabe an die Pflegekassen zur weiteren Prüfung der Leistungsberechtigung sichergestellt.

Mit Inkrafttreten der Regelungen des ersten Pflegestärkungsgesetzes zum 01. Januar 2015 können stationäre Pflegeeinrichtungen zusätzliche Betreuung und Aktivierung auch für Versicherte anbieten, die einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung haben, der nicht das Ausmaß der Pflegestufe I erreicht (anspruchsberechtigte Personen). Die Pflegeeinrichtungen übersenden den Pflegekassen auch für diesen Personenkreis entsprechende Listen.

Die Aufgaben und Qualifikationen zusätzlicher Betreuungskräfte regeln die Betreuungskräfte-Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes.

Für die Vereinbarung der Vergütungszuschläge können sich die vollstationären Pflegeeinrichtungen an die Pflegesatzverhandler der AOK wenden.

Richtlinien zur Feststellung von Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz

Betreuungskräfte-Richtlinien

Erklärungen zum Assessment

Fragebogen Assessment

Liste zur Feststellung der Leistungsberechtigung

 

Empfehlungen der Niedersächsischen Pflegesatzkommission

Die Pflegesatzkommission im Land Niedersachsen hat in ihrer Sitzung am 20. Juni 2008 eine Empfehlung zu Vorbereitung, Beginn und Verfahren von Pflegesatzverhandlungen nach dem 8. Kapitel SGB XI einvernehmlich verabschiedet.

Die Empfehlung setzt sich aus dem Empfehlungstext, dem Kalkulationsraster und einer Musterpflegesatzvereinbarung zusammen. Damit stehen den Pflegesatzparteien in Niedersachsen wichtige verfahrenstechnische Hilfestellungen zur Verfügung.

Empfehlung der Pflegesatzkommission vom 20.06.2008

Kalkulationsraster

Musterpflegesatzvereinbarung

 

Mit dem zum 01.Januar 2016 in Kraft getretenen zweiten Pflegestärkungsgesetz (PSG II) hat der Gesetzgeber die Vertragsparteien nach § 85 SGB XI vor eine große Herausforderung gestellt. Zum 01.Januar 2017 sind mit Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffes durch das PSG II die Pflegevergütungen von derzeit drei Pflegestufen auf fünf Pflegegrade umzustellen.

Die Pflegesatzkommission im Lande Niedersachsen hat in ihrer Sitzung am 20. Januar 2016 eine Empfehlung zur Umsetzung des PSG II einvernehmlich verabschiedet.

Der Empfehlungstext und die 5 Anlagen bilden insoweit eine ergänzende verfahrenstechnische Hilfestellung für die Pflegesatzparteien vor Ort.

Empfehlung der Pflegesatzkommission zur Umsetzung des PSG II

Empfehlung der Pflegesatzkommission zur Umsetzung des PSG II - Anlagen 1 und 2

Empfehlung der Pflegesatzkommission zur Umsetzung des PSG II - Anlage 3

Empfehlung der Pflegesatzkommission zur Umsetzung des PSG II - Anlage 4

Empfehlung der Pflegesatzkommission zur Umsetzung des PSG II - Anlage 5

 

Bundesweit gültige Rahmenverträge und Empfehlungen

Inhalt und Abgrenzung der notwendigen Leistungen von den Zusatzleistungen legen die Vertragspartner auf Landesebene in Rahmenverträgen fest. Eine Konkretisierung der Inhalte der Rahmenverträge zur vollstationären Pflege findet sich in den Bundesrahmenempfehlungen vollstationäre Pflege (Stand: 25. November 1996).

Bundesrahmenempfehlung vollstationäre Pflege
Gemeinsame Empfehlung gemäß § 75 Abs. 5 SGB XI zum Inhalt der Rahmenverträge nach § 75 Abs. 1 SGB XI zur vollstationären Pflege, Stand: 25.11.96

 

Zuschläge für zusätzliche Pflegestellen

Vollstationäre Pflegeeinrichtungen können einen Vergütungszuschlag zur Finanzierung zusätzlicher Pflegestellen erhalten (§ 8 Absatz 6 SGB XI). Das hat der GKV-Spitzenverband mit den Bundesvereinigungen der Träger stationärer Pflegeeinrichtungen festgelegt. Die Vergütungszuschlags-Festlegungen sind am 28. Februar 2019 in Kraft getreten.

Der Anspruch auf einen Vergütungszuschlag ist je nach Einrichtungsgröße gestaffelt (von 0,5 bis 2,0 Pflegestellen). Voraussetzung für den Zuschlag ist, dass die Pflegeeinrichtung über neu eingestelltes oder über Stellenaufstockung erweitertes Pflegepersonal verfügt. Dies muss über das Personal hinaus gehen, das die Pflegeeinrichtung nach der Pflegesatzvereinbarung vorzuhalten hat.

Vergütungszuschlags-Festlegungen
nach § 8 Absatz 6 SGB XI vom 04.02.19

Antragsverfahren:

Die Landesverbände der Pflegekassen in Niedersachsen haben für die Bearbeitung der Anträge eine Aufteilung nach Regionen vorgenommen. Die Zuständigkeit entnehmen Sie bitte der Übersicht:

Liste der Zuständigkeiten

Der entsprechende Antrag muss schriftlich gestellt werden. Dem Antrag ist die aktuelle Belegungsstruktur und eine Personalliste der Pflegekräfte beizufügen.  Entsprechende  Nachweise über die Bezahlung der für den Vergütungszuschlag beschäftigten Person(en)  sind ebenfalls beizufügen.

Antragsmuster auf den Vergütungszuschlag
nach § 8 Abs. 6 SGB XI; Stand: 28.02.19

Belegungsstrukur

 

Beschäftigung zusätzlicher Betreuungskräfte

Unabhängig von den Pflegesätzen für die vollstationäre Vergütung, zahlt die Pflegekasse einen gesonderten Vergütungszuschlag für eine zusätzliche Betreuung und Aktivierung aller Bewohner, die sie unabhängig vom Pflegegrad enthalten (§ 43b SGB XI).

Zur Beschäftigung von zusätzlichem Personal für die Betreuung und Aktivierung können stationäre Einrichtungen (Pflegeheime, Kurzzeitpflegeeinrichtungen und Tages- und Nachtpflegeeinrichtungen) mit den Pflegekassen eine Vereinbarung über einen leistungsgerechten Vergütungszuschlag treffen (§ 85 Absatz 8 SGB XI). Diese zusätzlichen Leistungen können alle Heimbewohner und Pflegegäste in Anspruch nehmen. Aufgaben und Qualifikationen zusätzlicher Betreuungskräfte regelt die Richtlinie zur Qualifikation und zu den Aufgaben von zusätzlichen Betreuungskräften in stationären Pflegeeinrichtungen (Richtlinie des GKV-Spitzenverbandes). Danach sollen die zusätzlichen Helfer in Kooperation und Absprache mit den Pflegekräften die Betreuungs- und Lebensqualität von Heimbewohnern verbessern, indem sie ihnen mehr Zuwendung entgegenbringen, mehr Austausch mit anderen Menschen und mehr Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft ermöglichen.

Wie das Bundesministerium für Gesundheit mitgeteilt hat, ist die Zahl der Betreuungskräfte in Pflegeeinrichtungen in den vergangenen Jahren gestiegen. Im Jahr 2013 arbeiteten noch 28.000 zusätzliche Betreuungskräfte in Pflegeheimen. 2015 betrug die Anzahl bereits rund 49.000 und im Jahr 2017 ist die Zahl auf 60 .000 zusätzliche Betreuungskräfte angewachsen.

Betreuungskräfte-Richtlinien
Richtlinien nach § 53c SGB XI zur Qualifiktation und zu den Aufgaben von zusätzlichen Betreuungskräften in stationären Pflegeeinrichtungen vom 19.08.08 in der Fassung vom 23.11.16