Mindestmengen

Für komplizierte, planbare Operationen müssen Krankenhäuser bestimmte Fallzahlen vorweisen, um den Eingriff durchführen zu können. Ziel der sogenannten Mindestmengenregelung ist es, eine gute Behandlungsqualität zu gewährleisten und Gelegenheitschirurgie zu vermeiden.

Foto: OP-Team im Einsatz

Wenn eine Klinik die geltende Mindestmenge bei einer bestimmten Indikation voraussichtlich unterschreitet, darf sie die jeweilige Leistung nicht mehr zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbringen (§ 136b Abs. 4 SGB V). Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat den Geltungsbereich von Mindestmengen und die allgemeinen Regeln des Verfahrens im November 2017 neu gefasst.

Mindestmengenregelungen, also bestimmte Untergrenzen für Leistungsmengen in der stationären Versorgung, sind ein wichtiges Instrument der Qualitätssicherung bei hochkomplexen Leistungen. Sie dienen der Sicherung der notwendigen Erfahrungskompetenz bei ihrer Durchführung und damit der Risikominimierung zum Schutz der Patientinnen und Patienten. In Krankenhäusern, in denen die Mindestmengen nicht erfüllt werden, ist Studien zufolge unter anderem das Sterberisiko signifikant erhöht. Deshalb hat die Bundesregierung mit dem Krankenhausstrukturgesetz (§ 136b Abs. 1 Nr. 2 sowie Abs. 3 und 4 SGB V) die Grundsätze der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts für eine rechtssichere Gestaltung der Mindestmengenregelungen umgesetzt. Für Krankenhäuser gilt ein Leistungsverbot, wenn die erforderliche Mindestmenge voraussichtlich nicht erreicht wird. Einer Klinik, die eine Leistung trotz Nicht-Einhaltung der Mindestmengenregelungen erbringt, steht keine Vergütung durch die gesetzlichen Krankenkassen zu.

Diese Krankenhäuser dürfen komplexe Operationen durchführen

Ende 2019 hat der AOK-Bundesverband erstmals eine Mindestmengen-Transparenzliste veröffentlicht. Sie führt sämtliche Krankenhäuser auf, die die jeweiligen Leistungen im Jahr 2020 erbringen dürfen. Voraussetzung dafür ist, dass die Kliniken im Jahr 2018 hinreichende Fallzahlen vorweisen und zwischen dem 1. Juli 2018 und dem 30. Juni 2019 entsprechende Vorgaben erfüllen konnten. Eine interaktive Online-Karte vermittelt – nach Eingriffen differenziert – einen Überblick über alle Krankenhäuser, die durch Mindestmengen regulierte Operationen durchführen dürfen.

Mindestmengen-Transparenzliste für Berlin, Brandenburg und Mecklenburg-Vorpommern
Stand: 31.10.19

Mindestmengen im Detail: Die Regelungen des G-BA

Die Mindestmengenregelungen enthalten einen Katalog von planbaren Leistungen, bei denen die Qualität des Behandlungsergebnisses von der Menge der erbrachten Leistungen abhängt. Die Regelung kann angewendet werden, sofern nach Studienlage bei der jeweiligen Leistung ein „wahrscheinlicher“ Zusammenhang besteht zwischen der Qualität der Leistung und den Fallzahlen, die die ein Krankenhausstandort und/oder der Arzt bei der jeweiligen Leistung vorweisen kann. Der G-BA regelt in seiner Verfahrensordnung das Nähere insbesondere zur Auswahl der planbaren Leistung sowie zur Festlegung der Höhe der Mindestfallzahl.

Derzeit sind für folgende planbare Leistungen Mindestmengen vorgesehen:

  • Versorgung von Früh- und Neugeborenen

    Für die Versorgung von Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht von weniger als 1.250 Gramm gilt für Perinatalzentren (Level 1) eine gesetzliche Untergrenze von 14 Fällen pro Jahr.

    Mindestmengenregelungen: Jährliche OPS-Anpassung und Umsetzung der BSG-Rechtsprechung zur Mindestmenge für Früh- und Neugeborene, Perinatalzentren Level 1
  • Einsatz von Kniegelenks-Totalendoprothesen (Knie-TEP)

    Für den Einsatz von Kniegelenk-Totalendoprothesen (Knie-TEP) gilt eine Untergrenze von mindestens 50 künstlichen Kniegelenken pro Jahr.

    Invollzugsetzung einer Regelung der Mindestmengenregelungen: Mindestmenge für Kniegelenk-Totalendoprothesen
  • Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus (Speiseröhre)

    Bei komplexen Eingriffen an der Speiseröhre liegt die Mindestmenge bei zehn Fällen pro Jahr. Stationäre Einrichtungen, die ausschließlich Kinder in diesem Leistungsbereich behandeln, sind von den Mindestmengenregelungen nicht betroffen.
  • Lebertransplantation (inkl. Teilleber-Lebendspende)

    Für Lebertransplantationen gilt eine gesetzliche Mindestmenge von 20 Fällen pro Jahr.
  • Nierentransplantation (inkl. Lebendspende)

    Die jährliche Mindestmenge bei Nierentransplantationen liegt bei 25 Fällen je Krankenhaus.
  • Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas (Bauchspeicheldrüse)

    Für komplexe Eingriffe an der Bauchspeicheldrüse gilt eine jährliche Mindestmenge von zehn Fällen je Krankenhaus.
  • Stammzelltransplantation

    Bei Stammzelltransplantationen liegt die gesetzliche Untergrenze bei 25 Fällen im Jahr. Stationäre Einrichtungen, die ausschließlich Kinder in diesem Leistungsbereich behandeln, sind von der Mindestmengenregelung nicht betroffen.

Nachweis der Leistungsmengen

Die Krankenhausträger müssen gegenüber den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen jedes Jahr darlegen, dass sie die erforderlichen Fallzahlen (Mindestmengen) im jeweils folgenden Kalenderjahr voraussichtlich erreichen werden. Die Prognose gilt als plausibel, wenn die Leistungsmengen im zurückliegenden Kalenderjahr erreicht wurden (Regelfall). Werden die erforderlichen Fallzahlen im jeweils nächsten Kalenderjahr voraussichtlich nicht erreicht, verlieren die Kliniken ihren Anspruch auf die Leistungsberechtigung und die Vergütung der Leistung. Darüber hinaus enthält die Neufassung der Richtlinie formale Anforderungen und Fristen für die Darlegung der Prognose sowie zu ihrer Prüfung durch die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen sowie Vorgaben zur Zählung und zeitlichen Zuordnung der durchgeführten Prozeduren.

Ausnahmetatbestände

Die Mindestmengenregelungen sehen weiterhin Ausnahmetatbestände vor, die Mitte November 2017 neu gefasst wurden. Demnach können Kliniken ohne Leistungsberechtigung Eingriffe, die unter die Mindestmengenregelung fallen, nur dann durchführen und abrechnen, wenn sie eine Leistung zum ersten Mal („Markteintritt“) beziehungsweise erneut nach einer mindestens 24-monatigen Unterbrechung anbieten möchten. In diesen Fällen müssen im ersten Leistungsjahr mindestens 50 Prozent der festgesetzten Mindestmenge erreicht werden. Erst im zweiten Jahr ist die erforderliche Mindestmenge vollständig zu erfüllen. Ein weiterer Ausnahmetatbestand gilt für Leistungen, in denen der G-BA den Ausnahmetatbestand „hohe Qualität“ vorgesehen hat. Hier ist das Krankenhaus in der Nachweispflicht, dass diese hohe Qualität auch tatsächlich erbracht werden kann. Derzeit gibt es keine Leistungsbereiche, für die der Ausnahmetatbestand „hohe Qualität“ definiert ist.

Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung

Die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde kann auf Antrag eines Krankenhauses für die Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung der Bevölkerung über die Leistungsberechtigung trotz zu geringer Leistungszahlen entscheiden. In diesem Falle werden die gesetzlichen Vorgaben zur Mindestmenge nicht angewendet.

Festlegung und Überarbeitung von Mindestmengen

Für das Verfahren der Festlegung von Mindestmengen hat der G-BA darüber hinaus definiert:

  • wer die Festlegung oder Überarbeitung einer Mindestmenge beantragen darf,
  • unter welchen Voraussetzungen der G-BA für eine Leistung eine Mindestmenge vorgeben kann,
  • wie der G-BA die Höhe und den Bezug von Mindestmengen (Standort oder Arzt) festlegt und
  • welche Anforderungen an die Evaluation neu geschaffener Mindestmengen bestehen.

Die Richtlinie wurde zuletzt geändert am 20. Juni 2019, veröffentlicht im Bundesanzeiger (BAnz AT 12.07.2019 B2) und ist in Kraft getreten am 13. Juli 2019.