Genehmigungspflicht für Heilmittelverordnungen außerhalb des Regelfalles ab 1. Juli 2011


Welche Verordnungen sind genehmigungspflichtig?

Langfristgenehmigung

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Welche Verordnungen sind genehmigungspflichtig?

In den Heilmittel-Richtlinien ist unter anderem geregelt, dass Verordnungen außerhalb des Regelfalles von den Krankenkassen zu genehmigen sind, wenn durch die Kassen kein Genehmigungsverzicht erklärt wurde.

Die AOK Nordost hat seit 1. Juli 2011 die Genehmigungspflicht für ausgewählte Heilmittel eingeführt.

Alle Verordnungen außerhalb des Regelfalles für folgende Heilmitteltherapien (auch in Verbindung mit einem ergänzenden Heilmittel) sind ab dem oben genannten Zeitpunkt genehmigungspflichtig und vor Behandlungsbeginn zur Genehmigung einzureichen:

Genehmigungspflichtig sindGPOSBehandlungen
alle Einzelbehandlungen der ErgotherapieX4102
X4103
X4104
X4105
X4110
motorisch-funktionelle Behandlung
sensomotorisch-perzeptive Behandlung
Hirnleistungstraining
psychisch-funktionelle Behandlung
psychisch-funktionelle Behandlung/ Belastungserprobung
alle Einzelbehandlungen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie X3102
X3103
X3104
Einzelbehandlung 30 Minuten
Einzelbehandlung 45 Minuten
Einzelbehandlung 60 Minuten
Maßnahmen der physikalischen Therapie (Physiotherapie) X0507
X0702
X0710
X0902
X2001
Krankengymnastik, gerätegestützt
Krankengymnastik, auch Atemtherapie
Krankengymnastik nach Bobath (nach 18. Lj.)
Krankengymnastik im Bewegungsbad
Standardisierte Heilmittelkombination D1

PDF-Übersicht: Heilmittel-Genehmigungspflicht

Alle anderen Heilmittel sind für Mitglieder der AOK Nordost nicht genehmigungspflichtig.

 

Wann fällt nach Änderung des § 32 Abs. 1b SGB V durch das Terminservice-und Versorgungsgesetz das Genehmigungsverfahren für Heilmittelverordnungen außerhalb des Regelfalls weg?

Antwort des Parlamentarischen Staatssekretärs Dr. Thomas Gebhart vom 1. August 2019

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat durch das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) in § 92 Absatz 6 Satz 1 Nummer 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) den gesetzlichen Auftrag erhalten, in seiner Heilmittel-Richtlinie indikationsbezogene orientierende Behandlungsmengen zu regeln. Diese sollen die bisherigen indikationsbezogenen Gesamtverordnungsmengen ersetzen. Damit soll eine neue Systematik in die Heilmittel-Richtlinie eingeführt werden. Bislang hatte der G-BA gemäß § 92 Absatz 6 Satz 1 Nummer 3 SGB V a. F. die „Besonderheiten bei Wiederholungsverordnungen“ zu regeln. Diesem Auftrag ist er in seiner Heilmittel-Richtlinie durch die Gestaltung des Regelfalls und daraus resultierend der Verordnungen außerhalb des Regelfalls nachgekommen. Der Regelungsauftrag an den G-BA wurde mit dem TSVG vollständig neu gefasst.

Um trotz des Wegfalls des Genehmigungsvorbehaltes medizinisch nicht indizierte Mengenausweitungen zu verhindern, verlangt der Gesetzgeber nun die Vorgabe von Richtwerten, an denen sich die Ärztinnen und Ärzte bei der Verordnung von Heilmitteln orientieren können. In seiner Heilmittel-Richtlinie hat der G-BA orientierende Behandlungsmengen festzulegen, für deren Überschreitung es aber keiner Genehmigung bedarf. Solange der G-BA diesen neuen Regelungsauftrag aber noch nicht umgesetzt und die Systematik des Regelfalls durch die indikationsbezogenen orientierenden Behandlungsmengen ersetzt hat, gilt für Verordnungen außerhalb des Regelfalls weiterhin der Genehmigungsvorbehalt. Krankenkassen, die von ihm Gebrauch machen, handeln bis zum Inkrafttreten der neu gefassten Heilmittel-Richtlinie, die die orientierenden Behandlungsmengen enthält, rechtskonform. Insofern kann das Genehmigungsverfahren für Verordnungen außerhalb des Regelfalls erst mit Inkrafttreten der die orientierenden Behandlungsmengen beinhaltenden Änderungen der Heilmittel-Richtlinie verbindlich entfallen. Der G-BA arbeitet derzeit intensiv an den erforderlichen Änderungen der Heilmittel-Richtlinie. Das Bundesministerium für Gesundheit begleitet diese Beratungen im Rahmen seiner Rechtsaufsicht aufmerksam.

 

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Langfristgenehmigung

Der Gemeinsame Bundesausschuss hat mit der Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinien eine Liste von Diagnosen beschlossen, die ab 01.01.17 kassenübergreifend als eindeutige Indikation für einen langfristigen Heilmittelbedarf gelten. Eine Genehmigung gilt für die gelisteten Fälle als erteilt. Ein Antrags- und Genehmigungsverfahren findet nicht statt.

→ Diagnoseliste zum langfristigen Heilmittelbedarf nach § 32 Abs. 1a SGB V (PDF, 2,4 MB)

→ Informationen zur Heilmittel-Richtlinie (GKV-Spitzenverband)

Versicherte, auf die keine der genannten Diagnosen zutrifft, können mit einer gültigen und vollständig ausgefüllten Heilmittelverordnung außerhalb des Regelfalls einen Einzelantrag stellen, wenn die Schwere und Dauerhaftigkeit der vorliegenden Schädigungen mit den gelisteten Erkrankungen vergleichbar ist
 
Weitere Informationen sind in der beigefügten Patienteninformation des GBA enthalten.

Patienteninformation des GBA: Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs


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