Ambulante Pflege (SGB XI)

Ambulante Pflegedienste kümmern sich um pflegebedürftige Menschen, die zu Hause leben. Zu ihren Leistungen gehören körperbezogene Pflegemaßnahmen wie waschen, anziehen, beim Essen helfen, pflegerische Betreuungsmaßnahmen sowie Hilfe bei der Haushaltsführung, etwa einkaufen oder kochen. Die Pflegeversicherung spricht hier von Pflegesachleistungen.

Ambulante Pflegeleistungen dürfen nur zugelassene Pflegedienste erbringen, mit denen die Pflegekassen einen Versorgungsvertrag abgeschlossen haben (Paragraf 72 SGB XI).

> Zu den aktuellen Leistungen der Pflegeversicherung

  • Information zu Beratungsbesuchen nach § 37 Abs. 3 SGB XI

    Nachweisführung bei vergessenen Beratungsbesuchen
    Pflegebedürftige, die Pflegegeld beziehen, haben nach § 37 Abs. 3 SGB XI
    1. bei Pflegegrad 2 und 3 halbjährlich einmal,
    2. bei Pflegegrad 4 und 5 vierteljährlich einmal
    eine Beratung in der eigenen Häuslichkeit durch einen Pflegedienst (z.B. Sozialstation) oder eine anerkannte neutrale unabhängige Beratungsstelle abzurufen.

    Wenn der Beratungsbesuch nicht in Anspruch genommen wird, kann das Pflegegeld gekürzt oder entzogen werden.

    Wird der Beratungsbesuch in einem Quartal oder Halbjahr nicht nachgewiesen, ist er schnellstmöglich im darauffolgenden Quartal/Halbjahr nachzuholen. Wird der Beratungsbesuch nachgeholt, gilt dieser auch für das aktuelle Quartal/Halbjahr. Es ist nicht vorgesehen, die Beratungsbesuche im darauffolgenden Quartal/Halbjahr doppelt in Anspruch zu nehmen. Pro Quartal/Halbjahr kann nur ein Beratungsbesuch abgerechnet werden.

    Erstmalige Inanspruchnahme Beratungsbesuche
    Pflegebedürftige, die in einer Einrichtung der Behindertenhilfe untergebracht sind, und die sich an den Wochenenden oder in den Ferienzeiten im Haushalt der Familie befinden, müssen keinen Beratungsbesuch nachweisen. Dasselbe gilt für Pflegebedürftige die Pflegesachleistung in Anspruch nehmen.

    Die AOK Baden-Württemberg hat die Ausnahmeregelung bisher auf Pflegebedürftige, die Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach SGB V in Anspruch nehmen, ausgeweitet. Begründung hierfür war, dass der Pflegedienst durch die Erbringung von Leistungen der häuslichen Krankenpflege über umfassende Kenntnisse hinsichtlich der individuellen Pflegesituation des Pflegegeldempfängers verfügt und durch die regelmäßigen Einsätze des Pflegedienstes ein angemessenes Beratungsangebot sichergestellt ist.

    Die Beratung muss an den jeweiligen individuellen Pflege- und Betreuungsbedarfen ausgerichtet werden. Sie soll je nach dem Bedarf der Pflegebedürftigen Hinweise zu Problemlagen im Zusammenhang mit körperlichen, kognitiven und psychischen Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten geben. Die Probleme der täglichen Pflege sollen erörtert und den Pflegebedürftigen und deren Angehörigen/Lebenspartnern bzw. Pflegepersonen konkrete Vorschläge unterbreitet werden. Die Beratungsbesuche sollen Kenntnisse über weitergehende Beratungs- und Schulungsmöglichkeiten vermitteln.

    Nach aktueller Einschätzung können die Pflegedienste im Rahmen der Einsätze zur häuslichen Krankenpflege diese Beratung nicht leisten. Die AOK Baden-Württemberg stellt deshalb das Verfahren um und verzichtet auf die die Ausnahmeregelung für Pflegegeldbezieher, die parallel Leistungen der häuslichen Krankenpflege in Anspruch nehmen.
  • Rahmenverträge und Empfehlungen

    Rahmenverträge
    Um die pflegerische Versorgung sicherzustellen, schließen die Landesverbände der Pflegekassen mit den Vereinigungen der Träger der ambulanten Pflegeeinrichtungen für jedes Bundesland Rahmenverträge ab (Paragraf 75 SGB XI). Diese Rahmenverträge sind für die Pflegekassen und die zugelassenen Pflegedienste verbindlich.

    Gemeinsame Empfehlung zum Inhalt der Rahmenverträge nach § 75 Abs 2 SGB XI zur ambulanten pflegerischen Versorgung (PDF),
    Stand: 13.02.95

    Empfehlung der Spitzenverbände für ein Leistungskomplexsystem
    Die Vergütung der ambulanten Pflegeleistungen wird nach einheitlichen Grundsätzen vereinbart (Paragraf 89 SGB XI). Eine Differenzierung in der Vergütung nach Kostenträgern ist nicht zulässig. Für diese Vergütungsvereinbarungen haben die Spitzenverbände der Pflegekassen eine Empfehlung abgegeben.

    Empfehlung der Spitzenverbände für ein Leistungskomplexsystem (PDF)
    Stand: 08.11.96

    Muster-Pflegevertrag
    Hat der Pflegebedürftige einen zugelassenen Pflegedienst beauftragt, muss der Pflegedienst in einem schriftlichen Pflegevertrag die Art, den Inhalt und Umfang der Leistungen einschließlich der dafür mit den Pflegekassen vereinbarten Vergütung detailliert beschreiben (Paragraf 120 SGB XI). Auch Einzelpersonen, mit denen die Pflegekasse einen Versorgungsvertrag abgeschlossen hat, können häusliche Pflegehilfe als Sachleistung erbringen. In solchen Fällen sind im entsprechenden Vertrag der Inhalt, der Umfang, die Qualität und Qualitätssicherung, die Vergütung sowie die Prüfung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der vereinbarten Leistungen zu regeln.

    Muster-Pflegevertrag über die Erbringung häuslicher Pflege (PDF)
  • Entlastungsangebote

    Entlastungsangebote ergänzen die eigentliche pflegerische Versorgung. Sie sollen die Selbstständigkeit und Selbstbestimmtheit der Pflegebedürftigen bei der Gestaltung des Alltags fördern und pflegende Angehörige entlasten.

    Pflegebedürftige aller Pflegegrade, die ambulant gepflegt werden, haben Anspruch auf einen einheitlichen Entlastungsbetrag von bis zu 125 Euro im Monat. Diesen können sie ausschließlich zweckgebunden verwenden: zur Finanzierung von Leistungen der Tages- oder Nachtpflege, der vollstationären Kurzzeitpflege oder von ambulanten Pflegediensten (in den Pflegegraden 2 bis 5 nicht von Leistungen der Selbstversorgung). Außerdem können sie den Betrag für Angebote zur Unterstützung im Alltag einsetzen, die nach Landesrecht anerkannt sind.

    Informationsblatt zum Entlastungsbetrag (PDF-Download)
  • Hilfsmittel für Pflegebedürftige

    Die Pflegeversicherung zahlt 40 Euro im Monat für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel, wie beispielsweise Einmalhandschuhe oder Mundschutz.

    Pflegebedürftige, die ambulant versorgt werden, können auch über die Krankenkasse Unterstützung erhalten. Hilfsmittel wie Rollator, Badewannenlift oder Hausnotrufgerät können zulasten der Krankenkasse vom behandelnden Arzt verschrieben werden.

    Zusätzlich können Pflegebedürftige auch häusliche Krankenpflege in Anspruch nehmen - etwa, wenn sie Hilfe bei der Einnahme und korrekten Dosierung von Medikamenten benötigen.
  • Zuschlag für Wohngruppen

    Ambulante Wohngemeinschaften sind eine Alternative für pflegebedürftige Menschen, die nicht allein in einer eigenen Wohnung leben möchten. Wohnen Pflegebedürftige mit mindestens zwei und höchstens elf weiteren Personen in einer ambulant betreuten Gruppe, so haben sie Anspruch auf einen pauschalen Zuschlag in Höhe von derzeit 214 Euro.

    Wesentliche Bedingung für den Wohngruppenzuschlag ist, dass der Anbieter der Wohngruppe oder ein Dritter den Pflegebedürftigen keine Leistungen anbieten darf, die weitgehend dem Leistungsumfang einer vollstationären Pflege entsprechen.

    Außerdem können hilfebedürftige Menschen, die in Wohngemeinschaften leben, von Zuschüssen für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes profitieren. Sie liegen derzeit bei maximal 4.000 Euro je Pflegebedürftigen. Für Wohngruppen ist der Gesamtbetrag je Maßnahme auf 16.000 Euro begrenzt.
  • Verhinderungspflege

    Kann die Pflegeperson wegen Urlaubs, Krankheit oder aus anderen Gründen nicht pflegen, übernimmt die Pflegekasse die Kosten einer professionellen Ersatzpflege für maximal sechs Wochen und bis zu 1.612 Euro im Jahr (Paragraf 39 SGB XI).

    Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor der erstmaligen Verhinderung mindestens sechs Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat und der Pflegebedürftige zum Zeitpunkt der Verhinderung mindestens in Pflegegrad 2 eingestuft ist. Auch darf die Person, die die Ersatzpflege übernimmt, mit dem Pflegebedürftigen weder bis zum zweiten Grade verwandt noch verschwägert sein oder mit ihm im gleichen Haushalt leben.

    Springt ein naher Angehöriger oder eine in der häuslichen Gemeinschaft lebende Person ein, die die Pflege nicht erwerbsmäßig ausübt, so übernimmt die Pflegekasse dafür grundsätzlich Kosten, die allerdings das festgelegte Pflegegeld nicht überschreiten dürfen.

    Die Leistungen der Verhinderungspflege können mithilfe der noch nicht in Anspruch genommenen Kurzzeitpflege erhöht werden. Das bedeutet, sie können um bis zu 806 Euro auf insgesamt bis zu 2.418 Euro im Kalenderjahr steigen. Die Höchstdauer von sechs Wochen bleibt. Diese Flexibilisierung gilt auch, wenn ein naher Angehöriger oder ein Mitglied des Haushalts die Ersatzpflege übernimmt.

Länderspezifische Informationen

Positionspapier zur Leistungserbringung in der ambulanten Pflege nach Zeitaufwand

Die Pflegesatzkommission für die ambulante pflegerische Versorgung in Baden-Württemberg hat ein Positionspapier zur Leistungserbringung in der ambulanten Pflege nach Zeitaufwand veröffentlicht.

Bei der Leistungserbringung nach Zeitaufwand stehen die inhaltlichen Bedarfe und Bedürfnisse der Pflegebedürftigen im Vordergrund. Die Pflegemaßnahmen müssen entsprechend zeitlich geplant und vereinbart werden.

Damit wurde eine alternative, neue Abrechnungsmöglichkeit zu der bewährten Abrechnung von Leistungspaketen geschaffen. Nach Überzeugung der Pflegesatzkommission ambulant wird sich jeder Pflegedienst, der die zeitbezogene Leistungserbringung umsetzen möchte, auf diese Neuerung einstellen müssen. Dazu gehört gegebenenfalls auch eine konzeptionelle Weiterentwicklung.

Positionspapier zur Leistungserbringung in der ambulanten Pflege nach Zeitaufwand

Umsetzung des zweiten Pflegestärkungsgesetzes (PSG II)

Zum 1. Januar 2017 tritt der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff in Kraft. Die bisherigen drei Pflegestufen und Zusatzleistungen werden von fünf Pflegegraden abgelöst.

Damit Pflegedienste und andere Leistungserbringer auf organisatorische und inhaltliche Fragen ihrer Klienten und deren Angehörigen antworten können, informiert die AOK Baden-Württemberg an dieser Stelle über ihre Kommunikation mit den Versicherten. Die Informationskampagne rund um das zweite Pflegestärkungsgesetz (PSG II) läuft unter der Überschrift "Die Neue Pflege".

Musteranschreiben an Pflegebedürftige zum Überleitungsverfahren
Dezember 2016

Musteranschreiben an Pflegebedürftige mit Informationen zum PSG II
September 2016

Informationsflyer zum PSG II

Informationen zum Besitzstandsschutz

 

Zeitplan

  • Seit September 2016 hat die AOK Baden-Württemberg begonnen, ihre Versicherten, die Leistungen aus der Pflegeversicherung erhalten, über die Umstellungen zu informieren. Dies sind zunächst allgemeine Informationen zu den neuen Leistungen und der neuen Begutachtung. Ein Flyer gibt einen Überblick und beantwortet erste Fragen. Sollten Fragen offen bleiben, gibt es für Versicherte einen kostenfreien Telefonservice unter der Nummer 0800 - 724 46 24.
  • Die individuellen Bescheide mit den ab 2017 geltenden Pflegegraden wurden allen Pflegeleistungsbeziehern im Dezember 2016 zugeschickt. Wichtig: Dieses Schreiben enthält einen Informationsbogen für die Pflegedienste.
  • Die Vertragspartner arbeiten bereits an den notwendigen Anpassungen am Rahmenvertrag für die ambulante Pflege. Bis das neue Vertragswerk in Kraft tritt, gilt der bestehende Rahmenvertrag fort. 

 

Weitere Informationen