Es kommt darauf an, wie fit der Patient ist

Interview mit Professor Petra Thürmann von der Universität Witten/Herdecke

Prof. Petra Thürmann

Professor Petra Thürmann von der Universität Witten/Herdecke hat maßgeblich an der Priscus-Liste mitgearbeitet. Im Interview erklärt sie, wie sich die Liste in der Praxis anwenden lässt und wo die Grenzen von Priscus liegen.

Ärzte Zeitung: Was ist die Priscus-Liste?

Professor Petra Thürmann: Auf der Priscus-Liste stehen 83 Medikamente, die für ältere Menschen ungeeignet sind und unter Umständen sogar gefährlich sein können. Außerdem zeigt sie Therapiealternativen auf. Und sie enthält Sicherheitsmaßnahmen, die angewendet werden können, wenn ein Priscus-Medikament trotz der Bedenken verordnet werden soll.

Ärzte Zeitung: Wie ist die Liste zustande gekommen?

Professor Petra Thürmann: Ältere und multimorbide Patienten sind ja in der Regel nicht in klinische Arzneimittel-Studien eingeschlossen. Damit beruht die Bewertung zur Nutzen-Risiko-Abwägung vieler Arzneistoffe auf Erfahrungen an jüngeren Menschen mit relativ wenigen Begleiterkrankungen. Deshalb wird auch in den Fachinformationen vieler Präparate darauf hingewiesen, dass das jeweilige Medikament bei älteren Menschen entweder nur vorsichtig angewendet oder möglichst niedrig dosiert werden sollte. Für die Priscus-Liste haben wir nach Literaturrecherchen und Marktsondierung Arzneistoffe ausgewählt, die erstens relativ häufig verordnet werden und zweitens ein mögliches Risikopotential für ältere Menschen bergen. Das können Medikamente sein, die das Sturzrisiko erhöhen oder Arzneistoffe, die die Kognition beeinträchtigen können. In einem zweistufigen Verfahren haben insgesamt 27 Experten aus verschiedenen Fachrichtungen aus Deutschland, Österreich und der Schweiz jeden Arzneistoff mit Blick auf ältere Menschen einzeln bewertet. Dann haben sie die Liste um Alternativen und entsprechende Vorsichtmaßnahmen ergänzt.

Ärzte Zeitung: Wird der Arzt in seiner Therapiefreiheit eingeschränkt?

Professor Petra Thürmann: Keineswegs. Die Liste soll dem Arzt vielmehr einen Hinweis geben, bei der Verordnung eines Priscus-Medikaments noch einmal kurz inne zu halten und zu überlegen, ob dies wirklich das beste Arzneimittel für den Patienten ist. Auch kann die Liste eine konkrete Hilfestellung dafür bieten, eventuelle, neu aufgetretene Symptome bei einem Patienten als Nebenwirkung zu identifizieren.

Ärzte Zeitung: Was ist bei älteren Menschen denn anders als bei jüngeren?

Professor Petra Thürmann: Da gibt es etliche Unterschiede. Zum einen lassen mit zunehmendem Alter die meisten Organfunktionen nach. Arzneimittel werden über die Nieren oder auch die Leber langsamer ausgeschieden und wirken damit länger und stärker. Zum anderen verändern sich auch die Bindungseigenschaften der Rezeptoren im Alter. Auch spricht ein älterer Organismus stärker auf Benzodiazepine an als ein jüngerer. Dadurch kann die Vigilanz der Patienten beeinträchtigt werden, was beispielsweise bei einer Schwindelneigung im Alter und einer bestehenden Osteoporose zu einem Sturz mit der Folge einer Fraktur führen kann. Kurz gesagt, ein älterer Organismus gerät leichter aus dem Gleichgewicht.

Ärzte Zeitung: Ist eine einheitliche Altersgrenze von 65 Jahren eigentlich sinnvoll, oder sind Patienten nicht individuell sehr verschieden?

Professor Petra Thürmann: In der Tat, gerade ältere Menschen sind sehr verschieden. Mit der Altersgrenze von 65 Jahren haben wir uns einfach am Rentenalter orientiert. Es gibt aber durchaus 65-jährige Marathonläufer und andere 65-jährige, die schon sehr immobil und beispielsweise auch kognitiv eingeschränkt sind. Allerdings steigt mit dem Alter doch die Wahrscheinlichkeit, dass Erkrankungen und gesundheitsbedingte Probleme zunehmen. Selbstverständlich muss ein Arzt dann auch bei der Priscus-Liste beachten, ob er einen sehr fitten Senior vor sich hat oder einen bereits sehr eingeschränkten alten oder gar hochbetagten Menschen.

Ärzte Zeitung: Gibt es in jedem Fall gute Alternativen zu einem bedenklichen Priscus-Arzneimittel?

Professor Petra Thürmann: Prinzipiell ja. Allerdings muss man wirklich betonen, dass es nicht immer "gute" Alternativen gibt. Auch einige der von uns als Alternativen genannten Substanzen können durchaus Probleme mit sich bringen. Es ist hier, wie immer, eine Frage der Abwägung für den behandelnden Arzt. So haben wir als Alternative zu den trizyklischen Antidepressiva wie beispielsweise Amitriptylin das Citalopram genannt. Mittlerweile haben wir hier neue Erkenntnisse und werden diese in einer überarbeiteten Liste auch zum Ausdruck bringen. Das bedeutet in diesem Fall den Hinweis auf eine Dosisbegrenzung von Citalopram.

Ärzte Zeitung: Ältere Menschen leiden oft unter mehreren Krankheiten gleichzeitig. Was sollte der Arzt hier beachten?

Professor Petra Thürmann: Die Einzelstoffe der Priscus-Liste sind natürlich auch in ihrer Gesamtheit zu betrachten. Verträgt beispielsweise ein Patient noch ein Medikament, das als Nebenwirkung die Gedächtnisleistung einschränkt, so kann es mit zwei oder drei dieser Medikamente gleichzeitig zu einer Verstärkung des Problems kommen. Grundsätzlich gilt: Der behandelnde Arzt muss für jedes Medikament prüfen, ob der Einsatz gerechtfertigt und sicher ist.

Ärzte Zeitung: Gibt es Rückmeldungen zur praktischen Anwendung?

Professor Petra Thürmann: Ja, sogar viele. Einige Kollegen fanden diese Liste sehr hilfreich und haben sich nochmals intensiv mit den Stoffen befasst, die sie auch häufig daraus verordnen. Andere Kollegen empfanden die Liste als eher überflüssig, weil sie in ihr lediglich eine Zusammenstellung vorhandenen Wissens sahen. Außerdem ist es natürlich wirklich schwierig, mit einer "Negativ-Liste" die Therapie zu optimieren, da stets der Einzelfall betrachtet werden muss. Allerdings ist die Liste auch schon in verschiedene Verordnungssoftwareprogramme übernommen worden.

Ärzte Zeitung: Ist eine Weiterentwicklung der Liste geplant?

Professor Petra Thürmann: Zunächst wird die jetzige Liste auf ihre Praktikabilität und ihren Nutzen hin überprüft. Einerseits werden zahlreiche Datensätze von Verordnungen auf die Prävalenz und die potentiellen Konsequenzen hin analysiert. Andererseits starten mehrere Projekte, bei denen die Priscus-Liste oder eine abgekürzte Version davon als Instrument zur Vereinfachung der Polypharmakotherapie im Alter eingesetzt werden.

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