Fehler im Praxisalltag: Konflikt – Patient stürzt von Stuhl mit Rollen

In der Rubrik "Fehler im Praxisalltag" stellen wir in jedem Heft einen Fall vor. In dieser Folge geht es um einen vermeidbaren Sturz eines Patienten und was die Praxis daraus gelernt hat.

Logo: Jeder Fehler zählt

Aus einer Hausarztpraxis wird folgendes Ereignis berichtet:

Was ist passiert?

Ein Patient, Mitte 50 und auf den ersten Blick mobil, wurde von einer MFA zur Voruntersuchung aufgerufen. Er sollte sich auf einen Hocker vor ein Gerät setzen. Nach der Messung sollte er den Platz wechseln. Während die medizinische Fachangestellte noch Notizen in der Patientenakte machte, bat sie den Patienten, auf dem anderen Stuhl (mit Rollen und Lehne) Platz zu nehmen. Beim Hinsetzen rollte der Stuhl ein Stück nach hinten und der Patient fiel rückwärts auf den Boden.

Was war das Ergebnis?

Die MFA hat dem Patienten sofort aufgeholfen, er konnte sich mit Unterstützung auf den Stuhl setzen und die Messung konnte durchgeführt werden. Der Patient blieb zum Glück unverletzt, verspürte nur leichte Schmerzen am Steißbein. In der Akte wurde eine UnfallNotiz gemacht und der Chef wurde entsprechend informiert. Auch nach mehreren Anrufen, in denen sich die Praxis nach dem Befinden erkundigte, war alles okay.

Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?

Der bewegliche Stuhl mit Rollen und die Ablenkung der medizinischen Fachangestellten durch andere Tätigkeiten, während sich der Patient setzte – sie hat gleichzeitig Notizen gemacht –, provozierten den Unfall.

Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen?

Zunächst wurde unmittelbar ein neuer Stuhl (ohne Rollen) bestellt. Und noch am gleichen Tag wurde eine Anweisung erlassen, die das Umsetzen von Patienten regelt: Während des Setzens werden keine anderen Tätigkeiten ausgeführt, sondern der Patient wird beobachtet und begleitet. Die Mitarbeiterin steht dazu seitlich hinter dem Patienten, hält eine Hand an die Stuhllehne und einen Fuß hinter die Stuhlrolle. Bei fitten Patienten reicht diese Sicherheitsmaßnahme, weniger agilen Patienten soll in jedem Fall aktive Hilfe angeboten werden. Stühle mit Rollen gibt es ab sofort nur noch für Mitarbeiter. Der letzte Patientenstuhl mit Rollen wurde in der Zwischenzeit ausgetauscht

Wie häufig passiert dieser Fehler

Bisher gab es keine weiteren Vorfälle dieser Art.

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