Fehler im Praxisalltag

Zwei falsche Impfpräparate

Fehler im Praxisalltag

Dieses Ereignis wird aus einer Hausarztpraxis berichtet:

Was ist passiert?
In unserer Gemeinschaftspraxis wurde für einen 13-jährigen Jungen ein Impfrezept für "Repevax"und "Twinrix Kdr Impfdosis" ausgestellt. Weil der Junge erkrankt war, stellte er sich erst ca. zwei Monate danach mit "Revaxis" und "Twin-rix Erw." bei einem anderen Arzt unserer Praxis vor. Beide Impfpräparate wurden vom Arzt als falsch erkannt und nicht verabreicht und konnten im Verlauf vom Vater des Patienten in der Apotheke umgetauscht werden.

Was war das Ergebnis?
Beinahe Impfung mit zwei falschen Impfpräparaten (Revaxis enthält keinen Pertussis Impfstoff und Twinrix Erw. ist erst ab dem vollendetem 16. Lj. zugelassen).

Welche Gründe können zu dem Ereignis geführt haben?
Unachtsamkeit in der Apotheke, das Rezept für ein Kind wurde offensichtlich nicht als solches wahrgenommen.

Wie hätte man das Ereignis verhindern können?
Möglicherweise macht es Sinn, das Geburtsjahr bei Rezepten für Kinder zu unterstreichen. Denn viele Medikamente sind nur für Erwachsene zugelassen, nicht aber für Kinder und Jugendliche.

Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Kommunikation zwischen Praxis und Apotheke, Ausbildung und Training

Wie häufig tritt dieser Fehler auf?
Dieser Fehler trat erstmalig auf.

Kommentar des Instituts für Allgemeinmedizin:
Dank der Aufmerksamkeit des Mitarbeiters konnten zwei falsch von der Apotheke her-ausgegebene Impfpräparate identifiziert werden. Wer kontrolliert in Ihrer Praxis vor der Impfung, ob die von Ihnen verordneten Impfsubstanzen verabreicht werden? Haben Sie einen Impfalgorithmus?

Kommentar einer MFA:
Wir impfen folgendermaßen: Unser Arzt dokumentiert, was geimpft werden soll und gibt den Impfstoff und das Impfbuch an uns weiter. Wir kontrollieren und impfen anschließend. Nur bei Grippeimpfungen machen wir das anders.

info praxisteam 6/13