Ambulante Pflege (SGB XI)

Ambulante Pflegedienste kümmern sich um pflegebedürftige Menschen, die zu Hause leben. Zu ihren Leistungen gehören körperbezogene Pflegemaßnahmen wie waschen, anziehen, beim Essen helfen, pflegerische Betreuungsmaßnahmen sowie Hilfe bei der Haushaltsführung, etwa einkaufen oder kochen. Die Pflegeversicherung spricht hier von Pflegesachleistungen.

Ambulante Pflegeleistungen dürfen nur zugelassene Pflegedienste erbringen, mit denen die Pflegekassen einen Versorgungsvertrag abgeschlossen haben (Paragraf 72 SGB XI).

> Zu den aktuellen Leistungen der Pflegeversicherung

Rahmenvertrag und Dokumente für das Land Berlin

Rahmenvertrag gemäß § 75 Abs. 1 und 2 SGB XI zur ambulanten pflegerischen Versorgung inklusive Anlagen
Stand: 2015

Muster-Versorgungsvertrag gemäß § 72 SGB XI
gültig ab 01.01.17

Muster Vergütungsvereinbarung gemäß § 89 SGB XI – Variante 1
gültig ab 01.01.2019

Muster Vergütungsvereinbarung gemäß § 89 SGB XI – Variante 2
gültig ab 01.01.2019

Anlage zur Vereinbarung gemäß § 89 SGB XI
gültig ab 01.01.17

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Antragsunterlagen

Transparenzbogen für neue Pflegedienste
gültig ab: 01.01.2019

Informationsschreiben zum Antragsverfahren - Abschluss eines Versorgungsvertrages
gültig ab 01.01.2019

Strukturerhebungsbogen

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Bundesweit gültige Regelungen

  • Rahmenverträge und Empfehlungen

    Rahmenverträge
    Um die pflegerische Versorgung sicherzustellen, schließen die Landesverbände der Pflegekassen mit den Vereinigungen der Träger der ambulanten Pflegeeinrichtungen für jedes Bundesland Rahmenverträge ab (Paragraf 75 SGB XI). Diese Rahmenverträge sind für die Pflegekassen und die zugelassenen Pflegedienste verbindlich.

    Gemeinsame Empfehlung zum Inhalt der Rahmenverträge nach § 75 Abs 2 SGB XI zur ambulanten pflegerischen Versorgung (PDF),
    Stand: 13.02.95

    Empfehlung der Spitzenverbände für ein Leistungskomplexsystem
    Die Vergütung der ambulanten Pflegeleistungen wird nach einheitlichen Grundsätzen vereinbart (Paragraf 89 SGB XI). Eine Differenzierung in der Vergütung nach Kostenträgern ist nicht zulässig. Für diese Vergütungsvereinbarungen haben die Spitzenverbände der Pflegekassen eine Empfehlung abgegeben.

    Empfehlung der Spitzenverbände für ein Leistungskomplexsystem (PDF)
    Stand: 08.11.96

    Muster-Pflegevertrag
    Hat der Pflegebedürftige einen zugelassenen Pflegedienst beauftragt, muss der Pflegedienst in einem schriftlichen Pflegevertrag die Art, den Inhalt und Umfang der Leistungen einschließlich der dafür mit den Pflegekassen vereinbarten Vergütung detailliert beschreiben (Paragraf 120 SGB XI). Auch Einzelpersonen, mit denen die Pflegekasse einen Versorgungsvertrag abgeschlossen hat, können häusliche Pflegehilfe als Sachleistung erbringen. In solchen Fällen sind im entsprechenden Vertrag der Inhalt, der Umfang, die Qualität und Qualitätssicherung, die Vergütung sowie die Prüfung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der vereinbarten Leistungen zu regeln.

    Muster-Pflegevertrag über die Erbringung häuslicher Pflege (PDF)
  • Entlastungsangebote

    Entlastungsangebote ergänzen die eigentliche pflegerische Versorgung. Sie sollen die Selbstständigkeit und Selbstbestimmtheit der Pflegebedürftigen bei der Gestaltung des Alltags fördern und pflegende Angehörige entlasten.

    Pflegebedürftige aller Pflegegrade, die ambulant gepflegt werden, haben Anspruch auf einen einheitlichen Entlastungsbetrag von bis zu 125 Euro im Monat. Diesen können sie ausschließlich zweckgebunden verwenden: zur Finanzierung von Leistungen der Tages- oder Nachtpflege, der vollstationären Kurzzeitpflege oder von ambulanten Pflegediensten (in den Pflegegraden 2 bis 5 nicht von Leistungen der Selbstversorgung). Außerdem können sie den Betrag für Angebote zur Unterstützung im Alltag einsetzen, die nach Landesrecht anerkannt sind.

  • Hilfsmittel für Pflegebedürftige

    Die Pflegeversicherung zahlt 40 Euro im Monat für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel, wie beispielsweise Einmalhandschuhe oder Mundschutz.

    Pflegebedürftige, die ambulant versorgt werden, können auch über die Krankenkasse Unterstützung erhalten. Hilfsmittel wie Rollator, Badewannenlift oder Hausnotrufgerät können zulasten der Krankenkasse vom behandelnden Arzt verschrieben werden.

    Zusätzlich können Pflegebedürftige auch häusliche Krankenpflege in Anspruch nehmen - etwa, wenn sie Hilfe bei der Einnahme und korrekten Dosierung von Medikamenten benötigen.
  • Zuschlag für Wohngruppen

    Ambulante Wohngemeinschaften sind eine Alternative für pflegebedürftige Menschen, die nicht allein in einer eigenen Wohnung leben möchten. Wohnen Pflegebedürftige mit mindestens zwei und höchstens elf weiteren Personen in einer ambulant betreuten Gruppe, so haben sie Anspruch auf einen pauschalen Zuschlag in Höhe von derzeit 214 Euro.

    Wesentliche Bedingung für den Wohngruppenzuschlag ist, dass der Anbieter der Wohngruppe oder ein Dritter den Pflegebedürftigen keine Leistungen anbieten darf, die weitgehend dem Leistungsumfang einer vollstationären Pflege entsprechen.

    Außerdem können hilfebedürftige Menschen, die in Wohngemeinschaften leben, von Zuschüssen für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes profitieren. Sie liegen derzeit bei maximal 4.000 Euro je Pflegebedürftigen. Für Wohngruppen ist der Gesamtbetrag je Maßnahme auf 16.000 Euro begrenzt.
  • Verhinderungspflege

    Kann die Pflegeperson wegen Urlaubs, Krankheit oder aus anderen Gründen nicht pflegen, übernimmt die Pflegekasse die Kosten einer professionellen Ersatzpflege für maximal sechs Wochen und bis zu 1.612 Euro im Jahr (Paragraf 39 SGB XI).

    Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor der erstmaligen Verhinderung mindestens sechs Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat und der Pflegebedürftige zum Zeitpunkt der Verhinderung mindestens in Pflegegrad 2 eingestuft ist. Auch darf die Person, die die Ersatzpflege übernimmt, mit dem Pflegebedürftigen weder bis zum zweiten Grade verwandt noch verschwägert sein oder mit ihm im gleichen Haushalt leben.

    Springt ein naher Angehöriger oder eine in der häuslichen Gemeinschaft lebende Person ein, die die Pflege nicht erwerbsmäßig ausübt, so übernimmt die Pflegekasse dafür grundsätzlich Kosten, die allerdings das festgelegte Pflegegeld nicht überschreiten dürfen.

    Die Leistungen der Verhinderungspflege können mithilfe der noch nicht in Anspruch genommenen Kurzzeitpflege erhöht werden. Das bedeutet, sie können um bis zu 806 Euro auf insgesamt bis zu 2.418 Euro im Kalenderjahr steigen. Die Höchstdauer von sechs Wochen bleibt. Diese Flexibilisierung gilt auch, wenn ein naher Angehöriger oder ein Mitglied des Haushalts die Ersatzpflege übernimmt.

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Weitere Informationen zum Entlastungsbetrag

Pflegebedürftige (Pflegegrade 1 bis 5) in häuslicher Pflege haben Anspruch auf einen Entlastungsbetrag gemäß § 45b SGB XI von bis zu 125 Euro monatlich. Der Betrag dient der Erstattung von Aufwendungen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von

  1. Leistungen der Tages- oder Nachtpflege,
  2. Leistungen der Kurzzeitpflege,
  3. Leistungen der ambulanten Pflegedienste im Sinne des § 36 SGB XI, in den Pflegegraden 2 bis 5 jedoch nicht von Leistungen im Bereich der Selbstversorgung,
  4. Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag im Sinne des § 45a.

Die Erstattung der Aufwendungen erfolgt auch, wenn für die Finanzierung der genannten Leistungen Mittel der Verhinderungspflege gemäß § 39 SGB XI eingesetzt werden. Der Entlastungsbetrag kann innerhalb des jeweiligen Kalenderjahres in Anspruch genommen werden; wird die Leistung in einem Kalenderjahr nicht ausgeschöpft, kann der nicht verbrauchte Betrag wie bisher in das folgende Kalenderhalbjahr übertragen werden.

Zur Übertragung der nicht in einem Kalenderjahr verbrauchten Leistungen gibt es durch das Pflegestärkungsgesetz III für die Jahre 2015 und 2016 eine Sonderregelung. Nicht genutzte Ansprüche auf Betreuungs- und Entlastungsleistungen der Jahre 2015 und 2016 sind noch bis zum 31.12.2018 zu gewähren. Für die nicht verbrauchten Ansprüche aus dem Jahr 2017 gilt jedoch die reguläre halbjährliche Übertragungsfrist, d. h. in diesem Fall bis zum 30.06.2018.

Pflegebedürftige, die bis zum 31.12.2016 den erhöhten Betrag von 208 Euro monatlich erhalten, werden in der Regel ab 2017 nur noch einen Betrag von monatlich 125 Euro erhalten (Ausnahme: anerkannte Härtefälle der Pflegestufe III mit Pflegesachleistungsbezug).

Hintergrund hierfür ist, dass die Differenz von 83 Euro (208 Euro - 125 Euro) sowohl mit dem dann höheren monatlichen Pflegegeld als auch aus Mitteln der Sachleistung bzw. Tagespflege aufgefangen wird. Die Pflegebedürftigen haben daher keinerlei finanzielle Einbußen. Die Pflegebedürftigen im Rahmen der Härtefallregelung in der Pflegestufe III mit Pflegesachleistungen haben im Rahmen der Überleitung in den Pflegegrad 5 die Information erhalten, dass ihnen ein zusätzlicher Betrag im Rahmen der Entlastungsleistungen in Höhe von 83 Euro monatlich zur Verfügung steht.

Es besteht auch die Möglichkeit, die Pflegesachleistung nur teilweise zu nutzen und diese mit Pflegegeld und/oder teilstationärer Pflege zu kombinieren (§ 38§ 41 SGB XI). Seit dem 01.01.2015 können Pflegebedürftige zusätzlich zu ambulanten Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI, zum Pflegegeld nach § 37 SGB XI oder zur Kombinationsleistung nach § 38 SGB XI auch die teilstationäre Tages- oder Nachtpflege nach § 41 SGB XI in Anspruch nehmen, ohne dass eine Anrechnung auf diese Ansprüche erfolgt.

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