Fehlerberichtssysteme können helfen, Zwischenfälle zu vermeiden

Das geplante Patientenrechtegesetz will den Gemeinsamen Bundesausschuss damit beauftragen, Standards festzulegen, wie medizinische Fehler vermieden werden können. Eine Möglichkeit ist, ein "Critical Incident Report System" (CIRS) als Fehlerberichtssystem einzuführen. Mithilfe von CIRS können Ärzte und Pfleger anonym oder vertraulich Zwischenfälle melden, um andere vor möglichen Fehlerquellen zu warnen.

Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland

Das Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland (KH-CIRS-Netz) ist ein Berichtssystem, mit dem Ärzte und Pfleger Fehler und Beinaheschäden im Klinikalltag anonym melden können, ohne gleich persönlich am Pranger stehen zu müssen. In Deutschland gibt es ein solches zentrales Fehlerberichtssystemen für Krankenhäuser seit 2010. Die Betreiber von KH-CIRS-Netz sind das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ), das Aktionsbündnis Patientensicherheit, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der Deutsche Pflegerat. Nach Angaben des ÄZQ beteiligen sich bislang etwa ein Prozent der deutschen Krankenhausstationen an diesem Berichts- und Lernsystem.

Die gemeldeten Zwischenfälle laufen in eine zentrale Datenbank ein. Die Meldungen dürfen keine Daten enthalten, die Rückschlüsse auf die beteiligten Personen oder Institutionen erlauben, zum Beispiel Namen oder Ortsangaben. Dadurch soll verhindert werden, dass das Fehlerberichtsystem für andere Zwecke missbraucht wird. Deshalb werden alle gemeldeten Zwischenfälle von dazu berechtigten Mitarbeitern des ÄZQ gelesen, ausgewertet und anonymisiert. Die Ereignisse, die aus ihrer Sicht für andere Krankenhäuser relevant sind, werden den teilnehmenden Kliniken zugänglich gemacht. Sie können dann ihrerseits im System dazu Kommentare abgeben. Einmal pro Monat wird ein Bericht aus medizinischer und juristischer Sicht bewertet, sodass andere aus den unerwünschten Zwischenfällen lernen können.

Erfahrungen haben gezeigt, dass CIRS dabei helfen kann, Risiken für Patienten vor allem bei typischem Routinehandeln und bei schon lange praktizierten Standards aufzudecken. Auf der Grundlage der im CIRS geschilderten Zwischenfälle konnten beispielsweise Handlungsempfehlungen gegen Arzneimittel- beziehungsweise Eingriffsverwechslungen formuliert werden.

Das System steht allen im Gesundheitswesen Tätigen unter www.kh-cirs.de zur Verfügung.

CIRSmedical.de

Das Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland ist nur eine Berichtsgruppe innerhalb des Netzwerks CIRSmedical.de. Das nationale Berichts- und Lernsystem der deutschen Ärzteschaft existiert bereits seit 2006 und ist Teil der Qualitätssicherungsmaßnahmen von Bundesärztekammer und Kassenärztlichen Bundesvereinigung. Es wird vom ÄZQ betreut und weiter entwickelt. Das Netzwerk bietet Fachgesellschaften, regionalen Arztgruppen und Krankenhäusern die Möglichkeit, eine eigene CIRS-Berichtsgruppe einzurichten. Dabei können die einzelnen Gruppen ihre Berichte bei Bedarf an die Datenbank von CIRSmedical.de weiterleiten, die alle Teilnehmer für Ihre Recherchen nutzen können. Auf diese Weise entsteht ein Netzwerk zwischen CIRSmedical.de und den Systemen der einzelnen Berichtsgruppen.

Weitere Informationen zum Berichts- und Lernsystem gibt es auf den Seiten des CIRSmedical.de.

Eine Liste mit bereits existierenden CIRS-Berichtsgruppen ist auf den Seiten des Forums Patientensicherheit zu finden.

Aus Fehlern lernen

Auch die AOK setzt sich für mehr Patientensicherheit durch einen offenen Umgang mit Fehlern ein. Bereits 2005 finanzierte der AOK-Bundesverband ein Verbundprojekt mit zwölf Kinderkliniken in Bremen, Hamburg, Hannover und Kiel, bei dem der Einsatz von CIRS und klinischem Risiko-Management erprobt wurde. Während der zweijährigen Projektlaufzeit gaben Mitarbeiter der beteiligten Kliniken rund 1.300 Berichte ab, die das Institut für Gesundheits- und Medizinrecht (IGMR) der Universität Bremen analysierte und auswertete. Die Mehrzahl der Kliniken berichtete von einer positiven Veränderung auf den Stationen bei Ärzten und Pflegenden im Umgang mit Fehlern angesichts einer Meldemöglichkeit ohne Schuldzuweisungen und Sanktionen.

Meilenstein für Patientensicherheit
Pressemitteilung zum Abschluss des Kinderklinik-Projektes

Außerdem hat der AOK-Bundesverband gemeinsam mit dem Aktionsbündnis Patientensicherheit, dem ÄZQ, dem Verband Bundesarbeitgemeinschaft leitender Pflegepersonen, der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie und dem Deutschen Pflegerat die Publikation "Aus Fehlern lernen" herausgegeben. In der Broschüre schildern 17 Autorinnen und Autoren aus ärztlichen, pflegerischen und therapeutischen Berufen Situationen, in denen ihnen Fehler unterlaufen sind. Sie legen dar, was sie selbst aus den Fehlern gelernt haben und inwieweit andere daraus lernen können.

"Aus Fehlern lernen"
Profis aus Medizin und Pflege berichten

Handlungsempfehlungen gegen Eingriffsverwechslung
Eingriffsverwechslungen bei Operationen vermeiden