Newsletter Versorgungsmanagement

Informationen zu den Versorgungsverträgen der AOK PLUS in Sachsen

RheumaAktiv Sachsen, Strukturvertrag nach § 73a SGB V

Dr. med. Andreas Teich, Vorsitzender des Landesverbandes Sachsen
im Berufsverband Deutscher Rheumatologen e. V. (BDRh)

Seit Januar 2011 ist ein Selektivvertrag zur Behandlung von Patienten mit rheumatoider Arthritis wirksam, der zwischen KV Sachsen und AOK PLUS geschlossen wurde. Zu den Arbeitstreffen der Vertragspartner in Vorbereitung des Vertrages wurden die Mitglieder des Landesverbandsvorstandes Sachsen im BDRh jeweils mit eingeladen. Damit konnten Expertenmeinungen eingebracht werden. Wohlwollend wurden viele dieser Hinweise im Vertrag berücksichtigt. Nach § 73a SGB V ist garantiert, dass die Vergütung im Rahmen des Vertrages außerhalb der vereinbarten morbiditätsorientierten Gesamtvergütung zur Verfügung gestellt wird.

Trotzdem erfolgt die Einschreibung der Hausärzte und Rheumatologen in den Vertrag zögerlich. Auf den ersten Eindruck hin und ohne genaueres Studium des Vertragswerkes entsteht bei vielen Kollegen, bedingt durch ein System überdimensionierter und unüberschaubarer Regelwerke, Vorschriften und Informationen eine bürokratielastige Motivationsbarriere. Das muss nicht sein - die bürokratischen Belastungen für die teilnehmenden Ärzte wurden relativ gering gehalten.

Ausgewählte Aufgaben der Ärzte

Für den Hausarzt:

  • Überweisung des Patienten an Rheumatologen per Überweisungsschein und Screeningbogen (Angabe der Anzahl der weich geschwollenen Gelenke und Morgensteifigkeit)
  • Durchführung nötiger Kontrolluntersuchungen zur Überwachung der Therapie Befundübermittlung an den Rheumatologen
  • Erwerb von 6 CME-Punkten jährlich in der Rheumatologie in zertifizierten, von der Pharmaindustrie unabhängigen Veranstaltungen

Für den Facharzt:

  • Gewährleistung eines Erstuntersuchungstermins innerhalb von 2-6 Wochen
  • Unterstützung bei der Einschreibung des Patienten in den Vertrag
  • Leitliniengerechte Therapie Nutzung von Arzneimitteln entsprechend den Rabattverträgen der AOK PLUS
  • Definierte Verlaufskontrolle unter Nutzung etablierter Aktivitäts- und Funktionsscores (DAS28, FFbH, SF-36)
  • Information des Patienten über Selbsthilfemöglichkeiten
  • Befundübermittlung an den Hausarzt
  • Erwerb von 25 CME-Punkten jährlich in der Rheumatologie in zertifizierten, von der Pharmaindustrie unabhängigen Veranstaltungen

Die KV Sachsen führt jährlich in jedem Regierungsbezirk Sachsens je eine Fortbildungsveranstaltung zum Selektivvertrag RheumaAktiv Sachsen durch. Das komplette Vertragswerk können Sie telefonisch bei der AOK PLUS unter Telefon: 03737 790-67125 anfordern. Weitere Angaben finden Sie unter www.kvs-sachsen.de.

nach oben

 

Visite Plus

Unter diesem Motto wird am 2. November 2011 der Gesundheitstag für chronisch Kranke und Interessierte im Park-Krankenhaus in Leipzig stattfinden. Organisiert wird er gemeinsam durch die
AOK PLUS, das Herzzentrum Leipzig und das Park-Krankenhaus Leipzig. Im Fokus stehen Arztvorträge und Workshops zu den Themen Bluthochdruck und Diabetes mellitus.
Ein separater Ausstellerbereich komplettiert die Veranstaltung. Hier können sich die Besucher zum Beispiel bei der AOK PLUS, Sportvereinen, Apotheken und Physiotherapien zu allen Themen der Erkrankungen (von Vorsorge bis Nachbetreuung) informieren, Risikomessungen vornehmen lassen
oder an kurzen Sportkursen teilnehmen.

nach oben

 

UlzeraCvi Sachsen, Strukturvertrag nach § 73a SGB V

Dr. Richter, Schneeberg

Im Gespräch: Dr. Torsten Richter, Facharzt für Chirurgie/Gefäßdiagnostik Bein-Venen und Arterien in Schneeberg

Der Berufswunsch von Dr. Richter stand schon früh fest: Arzt wollte er werden, um kranken Menschen zu helfen und zu heilen. Er studierte Medizin und bildete sich zum Facharzt für Chirurgie weiter. Seinen Job liebt und lebt er. Innovationen in Medizin, Technik und Versorgungsprogrammen steht er aufgeschlossen gegenüber. Wir wollten von ihm wissen, was ihn zur Teilnahme am Versorgungsangebot UlzeraCvi Sachsen der AOK PLUS bewogen hat.

"Die Folgen einer chronisch venösen Insuffizienz (venöses Stauungssyndrom) können schlecht heilende Wunden bis hin zu offenen Beinen sein. Der Behandlungsverlauf ist meist langwierig und kompliziert. Das ist für die Betroffenen oft mit Schmerzen und Einbußen der Lebensqualität verbunden.

Um diesen Patienten noch wirkungsvoller zu helfen und schweren chronischen Verläufen vorzubeugen, habe ich mich für eine Teilnahme am Versorgungsangebot UlzeraCvi Sachsen entschieden.

Die Zeit, die ich benötige, um meinen Patienten das Angebot zu erläutern, nehme ich mir gern. Nur so können sie verstehen, warum diese Form der Versorgung sinnvoll ist. Nach meinen Erfahrungen stehen die meisten Patienten nach einem solchen Gespräch dem Programm positiv gegenüber. Sie wollen teilnehmen und nehmen mich gerne als "Lotsen" für ihre Betreuung in Anspruch.

Patienten mit chronisch venöser Insuffizienz sollten sich bei ihrem Hausarzt erkundigen, ob er oder ein Kollege in der unmittelbaren Umgebung ihres Wohnortes an dem von der AOK angebotenen Programm UlzeraCvi Sachsen teilnimmt. Dort kann sich der Versicherte für ein Jahr in dieses spezielle Angebot der AOK PLUS einschreiben. Der Hausarzt besorgt dem Patienten dann zeitnah einen Termin bei dem jeweiligen Spezialisten und führt mit ihm regelmäßige Besprechungen über den Befund, die Therapie und den Behandlungsfortschritt durch. Die phlebologische Diagnostik beinhaltet eine Ultraschalluntersuchung der Venen und Arterien der unteren Extremitäten. Sie ermöglicht es, die Ursachen der offenen Beine schneller zu erkennen und diese dann gezielt zu behandeln. Das führt zwangsläufig zu einer Verkürzung der bisher oft langen und kostenintensiven Behandlungsabläufe und hilft auch, stationäre Aufenthalte zu vermeiden. Um diesen Vertrag wirkungsvoll umzusetzen, müssen natürlich möglichst viele Haus- und Fachärzte am Vertrag teilnehmen und sich in Versorgungsverbunden zusammenfinden.
Nicht nur uns ,Schneebergern‘ fehlen hier noch bereitwillige Hausärzte.

Viele Patienten leiden schon lange Jahre an ihren Beschwerden. Gemeinsam sollte es uns mit diesem Programm möglich sein, ihnen eine erfolgreiche Behandlung zukommen zu lassen. Nicht zuletzt wird der besondere Aufwand zusätzlich honoriert. Deshalb mein Appell: "Lassen Sie uns gemeinsam als Haus- und Fachärzte etwas für eine bessere Versorgungsqualität tun."

nach oben

 

Versorgungsmanagement-Verträge nach SGB V § 73a

Abläufe im Versorgungsmanagement SAC VM Okt. 11 - Schema VM - m

Ein effizientes Versorgungsmanagement ist ein zentrales Zukunftsthema für die AOK PLUS. Wir wissen, dass wir nicht die einzige Krankenkasse sind, die Versorgungsmanagement-
Programme anbietet, und dass durch diese Programme vor allem für die Hausärzte zusätzlicher Verwaltungsaufwand entstehen kann. Damit Sie sich nicht ständig an neue Abläufe gewöhnen müssen, gestalten wir die praktische Durchführung unserer Programme grundsätzlich gleich. Dazu gehört auch, dass alle erforderlichen Dokumente nach der gleichen Systematik aufgebaut sind. Zukünftig erleichtert eine neue Vertragssoftware mit Tools, wie einem Teilnehmerverzeichnis oder einem Arzneimittelverordnungs- Modul, die Arbeit.

Die Abläufe im Überblick:

  • Sie bilden mit Kollegen einen Versorgungsverbund (i.d.R. Haus- und Facharzt).
  • Sie erklären Ihre Teilnahme gegenüber der KV (Faxformular unter www.kvs-sachsen.de/mitglieder/vertraege/fachgebiete/#S).
  • Ihre KV prüft, ob Sie die Teilnahmevoraussetzungen erfüllen und bestätigt Ihnen die Teilnahme.
  • Ihre AOK PLUS sendet Ihnen alle notwendigen Unterlagen (TE/EWE, Dokumentationen) für die Durchführung des Programms zu.
  • Sie schreiben den Patienten ein (als Haus- oder Facharzt, abhängig vom Versorgungsangebot).
  • Sie übernehmen die Behandlung des Patienten und kümmern sich um die Koordination und Dokumentation der Behandlung, die Überweisung an Fachärzte und die Weiterleitung der Befunde.
  • Fallkonferenzen und Fortbildungen tragen zu einer effektiveren Behandlung bei.
  • Sie rechnen gegenüber der KV im Rahmen der normalen GKV-Abrechnung ab - kein zusätzlicher Aufwand.
  • Die Leistungen werden Ihnen von der KV extrabudgetär vergütet.
  • Die Programme werden evaluiert.

Sie haben Fragen zu den Versorgungsmanagement-Programmen oder zum Versorgungsverbund?
Unsere Mitarbeiter beantworten Ihnen diese gern unter Tel. 03737 790-67134 (PsycheAktiv Sachsen und UlzeraCvi Sachsen) und 03737 790-67135 (RheumaAktiv Sachsen und DFS Sachsen)

nach oben

 

UlzeraCvi – Ergebnisse aus Thüringen lassen hoffen

Seit 2005 bietet die AOK PLUS in Thüringen das Versorgungsangebot "Chronisch venöse
Insuffizienz" (cvi Thüringen) an - das Pendant zum sächsischen Versorgungsangebot "UlzeraCvi Sachsen". Die Auswirkungen des Thüringer Vertrages auf die Behandlungskosten wurden jetzt überprüft.

Die Ergebnisse sprechen für sich: In den ersten beiden Teilnahme-Quartalen verursachten die Programmteilnehmer aufgrund der intensiveren medizinischen Betreuung (phlebologische Diagnostik, stationäre und/ oder ambulante Behandlung, Medikamente) relativ hohe Kosten. Ab dem 3. Quartal der Einschreibung sanken die Kosten gegenüber der Vergleichsgruppe. Durch die optimierte Diagnostik und Behandlung heilen die Wunden schneller. Die sinkenden Folgekosten für
häusliche Krankenpflege, Medikamente und Verbandmittel kompensieren die hohen Anfangskosten.

nach oben

 

DMP - Teilnahme-/Einwilligungserklärung (TE/EWE)

Formularkopf DMP SAC VM Okt. 11 - Formularkopf DMP - m

Bitte beachten Sie beim Ausfüllen der TE/EWE, dass in den Kopfdaten die Betriebsstättennummer und die Arztnummer eingetragen sind. Ohne diese Angaben laufen die Unterlagen in unserer Belegverabeitung auf Fehler und die maschinelle Verabeitung der Dokumente verzögert sich. Sollte Ihre Software noch nicht entsprechend angepasst sein, dann wenden Sie sich bitte an Ihren Softwarebetreuer.

nach oben

 

DMP - Korrektur

In der letzten Ausgabe des Newsletters war zu lesen, dass im Rahmen des DMP Teilnahme-/Einwilligungserklärungen (TE/EWE) mit einem Druckdatum ab Juli 2008 genutzt werden sollen. Hier hatte sich ein Fehler eingeschlichen.
Die TE/EWE-Formulare haben ein Druckdatum ab März 2008.
Vielen Dank den aufmerksamen Lesern!

nach oben

 

 

RheumaAktiv Sachsen und PsycheAktiv Sachsen: Dokumentation für Fachärzte

Dokumentation für Fachärzte SAC VM Okt. 11 - Doku - m

Im Rahmen des Vertrages RheumaAktiv Sachsen sind für jeden eingeschriebenen Patienten ausgewählte Parameter zu erheben und zu dokumentieren, die in der nachfolgende Tabelle dargestellt sind. Da die Werte wiederholt erhoben werden, hilft Ihnen vielleicht ein Vermerk zum Fälligkeitszeitpunkt in Ihrer Praxissoftware oder in der Patientenakte. Die für die Dokumentation notwendigen Unterlagen sind im Teilnahmepaket für den Rheumatologen enthalten.

Bitte bewahren Sie die ausgefüllten Bögen in Ihrer Praxis auf. Wir informieren Sie in regelmäßigen Abständen zum Versand der Bögen. Auch im Vertrag PsycheAktiv Sachsen erhalten die eingeschriebenen Fachärzte jetzt standardisierte Fragebögen zum allgemeinen Gesundheitszustand der Patienten (SF 36).
Diese Fragebögen sollen die Patienten mit Ihrer Hilfe zu Beginn der Teilnahme am Vertrag PsycheAktiv Sachsen sowie nach einjähriger Teilnahme ausfüllen. Bitte sammeln Sie die Antwortbögen vorerst in Ihrer Praxis. Wir senden Ihnen quartalsweise eine separate Information zum weiteren Versand der Bögen.

nach oben

 

Keine Ambulanten Kodierrichtlinien (AKR) – Verpflichtung zum Kodieren bleibt

Die AKR wurden zum 1. Juli nicht eingeführt. Dennoch bleibt für alle Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten die gesetzliche Verpflichtung zum Kodieren nach ICD-10-GM bestehen.
Die genaue Abbildung des Krankheitsgeschehens ist wichtig, um die Entwicklung der Krankheitslast der Bevölkerung möglichst exakt abzubilden. Dabei geht es um viel Geld und das nicht nur bei der Verteilung der Versichertengelder zwischen den Krankenkassen: Der Gesetzgeber hat auch die Entwicklung der ärztlichen Honorare an die Morbiditätsentwicklung geknüpft. Eine korrekte Kodierung ist also unerlässlich. Ärzte und Psychotherapeuten, die die Ambulanten Kodierrichtlinien zur Unterstützung beim Kodieren bereits aktiv genutzt haben bzw. noch nutzen, haben sich nicht umsonst
mit dem Regelwerk auseinandergesetzt. Die AKR basieren auf der ICD-10-GM. Sie enthalten überwiegend Erläuterungen und Klarstellungen zu den weiterhin gültigen Regeln der internationalen Klassifikation.

Auswirkungen im Rahmen der PVS-Systeme:

  • Die PVS-Systeme enthalten einen Schalter, über den die gesamten AKR-Funktionalitäten ein- und in der Regel auch ausgeschaltet werden können.
  • Grundsätzlich empfiehlt die KBV Ärzten und Psychotherapeuten, diesen Schalter ausgeschaltet zu lassen. Die Softwarehäuser sind entsprechend informiert, die AKR-Funktionalitäten nicht verpflichtend einzuschalten.
  • Ärzte, die die AKR schon anwenden und eine Gliederung der Dauerdiagnosen in anamnestische und behandlungsrelevante Dauerdiagnosen vorgenommen haben, können den Schalter aktiviert lassen. Hierdurch wird sichergestellt, dass auch bei Nichtumsetzung der AKR die Aufteilung bleibt. Sie entspricht den Vorgaben der ICD-10-GM und ist somit weiterhin sinnvoll. Inwieweit eine Praxis diese Unterscheidung in anamnestische und Dauerdiagnosen weiterhin nutzen will, bleibt ihr selbst überlassen.
  • Bereits freigeschaltete Kodierregelwerke mit Hinweisen zur korrekten Kodierung können ebenfalls vorerst durch Einschalten des AKR-Schalters weiter auf freiwilliger Basis genutzt werden.
  • Die Softwarefunktionen zur Suche von ICD-10-GM-Kodes, die bereits vor Einführung der AKR zur Verfügung standen, bleiben erhalten.

(Auszüge aus www.kbv.de/kodieren/38964.html, Stand: 12. September 2011)

Die Arztberater der AOK PLUS unterstützen und beraten Sie dazu schon seit längerem, insbesondere zur spezifischen Kodierung DMP. Gern helfen sie auch zukünftig weiter.

nach oben

 

Neufassung der Heilmittel-Richtlinie seit 1. Juli 2011

Umsetzungshinweise zur längerfristigen Genehmigung von Verordnungen außerhalb des Regelfalles (§ 8 Abs. 5 HeilM-RL)

Die längerfristige Genehmigung ist derzeit nur für genehmigungspflichtige Verordnungen relevant. Für Versicherte der AOK PLUS in Sachsen sind Genehmigungen für Verordnungen der Ergotherapie, Logopädie und Physiotherapie (nur mit Indikationsschlüssel ZN2) längerfristig möglich. Für Versicherte des Freistaats Thüringen sind aufgrund des ausgesetzten Genehmigungsverfahrens keine längerfristigen Genehmigungen erforderlich.

Für die längerfristige Genehmigung sind vom Versicherten ein formloser Antrag und eine Verordnung außerhalb des Regelfalls bei der AOK PLUS einzureichen. Ausschließlich der Arzt entscheidet über die medizinische Notwendigkeit einer Verordnung. Die Verordnung außerhalb des Regelfalls muss wie bisher eine medizinische Begründung enthalten. Wir bitten zu beachten, dass für eine längerfristige Genehmigung eine Diagnose vorliegen muss, die eine besondere Schwere und Langfristigkeit der funktionellen/ strukturellen Schädigung erkennen lässt und es sich um einen längerfristig gleichbleibenden Therapiebedarf handelt. Sie kommt daher nur für wenige Einzelfälle in Betracht.

Die Genehmigungsentscheidung der AOK PLUS bezieht sich stets auf eine konkret verordnete Heilmittelleistung. Darin werden die genauen Heilmittel, der Umfang mit einer konkreten Frequenz und der Zeitraum angegeben. Eine längerfristige Genehmigung begründet keinen Anspruch des Versicherten auf Ausstellung einer Verordnung gegenüber dem Arzt.

Unabhängig von einer längerfristigen Genehmigung sind weiterhin ärztliche Verordnungen nach Maßgabe der Heilmittelrichtlinie erforderlich (die längerfristige Genehmigung wird grundsätzlich für ein Jahr erteilt, der Arzt kann die Verordnungen laut Heilmittel-Richtlinie (HeilM-RL) jedoch maximal für eine Zeitdauer von 12 Wochen ausstellen).

Für den Vertragsarzt ergeben sich aus dieser Neuregelung somit keine Veränderungen. Derzeit unterliegen die im Rahmen der Langfristgenehmigungen ausgestellten Verordnungen weiterhin der Überprüfung im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung.

nach oben

 

AugenBlick PLUS

AOK-Versicherte in Ostsachsen konnten bisher netzhaut- und glaskörperchirurgische Eingriffe
ambulant in der Praxisklinik für Augenheilkunde Löbau vornehmen lassen. Durch den Praxiswechsel
von Herrn Dr. Zimmer werden ab dem 1. Oktober 2011 diese Operationen in der augenärztlichen Gemeinschaftspraxis  Dr. Falke/ Dr. Zimmer in Riesa durchgeführt.
Damit bietet sich jetzt auch Versicherten in dieser Region die Möglichkeit, die sonst übliche stationäre Operation zu umgehen. Die Versorgung der ost-sächsischen Versicherten wird in Zukunft in Riesa sichergestellt.

nach oben