Arzneimittelfestbeträge

Der GKV-Spitzenverband hat für vier vom Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) neu gebildete beziehungsweise neu gefasste Festbetragsgruppen mit verschreibungspflichtigen Medikamenten - Leflunomid, Metoprolol+HCT, Olanzapin und Temozolomid - die Festbeträge festgesetzt. Diese Festbeträge gelten ab dem 1. Januar 2013. Die Festbeträge für solche Arzneimittel haben ihre Grundlage in den Abgabepreisen der pharmazeutischen Unternehmen. Sie enthalten den Großhandelszuschlag, den Apothekenzuschlag und die Mehrwertsteuer in Höhe von 19 Prozent.

Bekanntmachung des GKV-Spitzenverbandes nach § 35 SGB vom 5. November 2012

Durch die zweite Verordnung zur Änderung der Arzneimittelpreisverordung vom 17. September 2012 erhöht sich - ebenfalls zum 1. Januar 2013 - der Apothekenzuschlag für die Abgabe von verschreibungspflichtigen Arzneimitteln von 8,10 Euro auf 8,35 Euro. Dadurch ergeben sich neue Festbeträge auf Ebene der Apothekenverkaufspreise.

Bekanntmachung des GKV-Spitzenverbandes zu Arzneimittel-Festbeträgen nach § 35 SGB V

Der geänderte Apothekenzuschlag macht außerdem eine Neuberechnung der Zuzahlungsfreistellungsgrenzen für verschreibungspflichtige Arzneimittel erforderlich. Die neuen Zuzahlungsfreistellungsgrenzen gelten ab dem 1. Januar 2013.

Beschluss des GKV-Spitzenverbandes zu Zuzahlungsbefreiungsgrenzen nach § 31 Abs. 3 S. 4 SGB V

 

Festbeträge stellen Erstattungshöchstgrenzen für Arzneimittel dar. Nach den Vorgaben des Paragraphen 35 SGB V bestimmt der GBA, für welche Gruppen von Arzneimitteln Festbeträge gebildet werden können (Festbetragsbeschlüsse des GBA). Sowohl die Auswahl der Wirkstoffe als auch die Gruppenbildung werden durch ein Anhörungsverfahren von Arzneimittelexperten wie Vertretern der pharmazeutischen Industrie und Wissenschaftlern begleitet. Den erstattungsfähigen Höchstbetrag setzt, ebenfalls nach einem Anhörungsverfahren, der Vorstand des GKV-Spitzenverbandes fest. Mindestens einmal im Jahr werden die Festbeträge mit der aktuellen Marktlage abgeglichen und bei Bedarf modifiziert.

Festbeträge sollen

  • eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche und in der Qualität gesicherte Versorgung gewährleisten,
  • Wirtschaftlichkeitsreserven ausschöpfen,
  • einen wirksamen Preiswettbewerb auslösen und
  • sich an preisgünstigen Versorgungsmöglichkeiten ausrichten.

Ausgenommen von der Festbetragsregelung sind Medikamente, die unter Patentschutz stehen und gleichzeitig eine nachgewiesene therapeutische Verbesserung gegenüber bereits vorhandenen Arzneien darstellen. So genannte Analog- oder Me-too-Präparate können seit Inkrafttreten des GKV-Modernisierungsgesetzes 2004 trotz Patentschutz in die Festbetragsgruppen einbezogen werden.

Die Erstattungsobergrenzen haben sich für die Krankenkassen als wirksames Mittel zur Preissteuerung von Arzneimitteln erwiesen: Das jährliche Einsparvolumen liegt laut GKV-Spitzenverband im Schnitt bei 6,9 Milliarden Euro. Nur für etwa fünf Prozent aller abgegebenen Festbetragsarzneimittel müssen die Patienten eine Aufzahlung leisten. Aufzahlungen kommen dann zustande, wenn der Pharmahersteller für sein Medikament einen höheren Preis als den Festbetrag verlangt. Der Patient muss dann die Differenz zwischen dem Festbetrag und dem Preis des Arzneimittels bezahlen.

Im Juni 2014 gab es Festbeträge für mehr als 30.000 Arzneimittel. Insgesamt waren diese Präparate in 424 Festbetragsgruppen unterteilt. Acht von zehn Verordnungen entfallen im Schnitt auf ein Medikament, für das es einen Festbetrag gibt. Rund 40 Prozent der Arzneimittelausgaben der Krankenkassen entstehen durch Festbetragsarzneimittel.
 

So werden die Festbeträge festgelegt