Gesetzliche Grundlagen

Der Begriff "Integrierte Versorgung" (IV) steht für Vernetzung zwischen den einzelnen Leistungssektoren. IV-Verträge zielen auf eine patientenorientierte und interdisziplinär-fachübergreifende medizinische Versorgung durch die enge Kooperation unterschiedlicher Vertragspartner (z. B. Hausärzte, Fachärzte, ärztliche und nichtärztliche Leistungserbringer, Krankenhäuser, Medizinische Versorgungszentren, Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, Arztnetze oder Pflegeeinrichtungen). Durch die Verträge sollen die Qualität und die Wirtschaftlichkeit der medizinischen Versorgung verbessert werden.

Verträge der Krankenkassen zur Integrierten Versorgung können einzelne Indikationen abdecken, aber auch alle medizinischen Belange der eingeschriebenen Versicherten umfassen. Die Teilnahme von Versicherten an der IV ist freiwillig. Die im Rahmen von IV-Verträgen erbrachten Leistungen werden außerhalb der Gesamtvergütung honoriert. Die Honorierung führt in der Regel zu einer Bereinigung, wird aber auch zusätzlich zur Regelversorgung vereinbart.
Erste Ansätze zur Integrierten Versorgung wurden durch das GKV-Neuordnungsgesetz von 1997 ermöglicht. Die GKV-Gesundheitsreform 2000 erweiterte die Möglichkeiten und schuf erstmals gesetzliche Grundlagen für die IV als Bestandteil der Regelversorgung. Mit dem GKV-Modernisierungsgesetz wurde die Integrierte Versorgung 2004 in folgenden Punkten weiterentwickelt:

  • Die IV bedarf keiner vertraglichen Rahmenvereinbarung zwischen Krankenkassen und KVen mehr. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind als Vertragspartner ausgeschlossen.
  • Der Sicherstellungsauftrag der KVen wird eingeschränkt.
  • Neben einzelnen Leistungserbringern und deren Gemeinschaften (z. B. Arztnetze), Krankenhäusern und medizinischen Versorgungszentren können auch Managementgesellschaften von Leistungserbringern Vertragspartner der Krankenkassen in Selektivverträgen sein.
  • Mit einer Anschubfinanzierung wurden von 2004 bis 2008 neue Impulse für die Entwicklung dieser Versorgungsform gegeben.

Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz von 2007 hat die Integrierte Versorgung weiter ausgebaut, indem es die Vertragsfreiheiten der gesetzlichen Krankenkassen und der Leistungserbringer in diesem Bereich erweitert hat. So können Krankenhäuser mit den Krankenkassen Verträge über die ambulante Leistungserbringung bei hoch spezialisierten Leistungen, bei Leistungen zur Behandlung seltener Erkrankungen und bei Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen abschließen. Zur besseren Verzahnung der einzelnen Leistungsbereiche des Gesundheitssystems wurde die Pflegeversicherung als weiterer möglicher Vertragspartner für IV-Verträge eingebunden. Seit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz sollen IV-Verträge verstärkt eine bevölkerungsbezogene Flächendeckung der medizinischen Versorgung ermöglichen, z. B. durch Versorgungsmodelle, die die Behandlung einer versorgungsrelevanten Volkskrankheit in einer größeren Region vernetzen.

Die meisten IV-Verträge haben die AOKs in den Bereichen Endoprothetik, Herz- und Kreislauferkrankungen sowie Diabetes mellitus abgeschlossen.
Als Hürden für die Vereinbarung von IV-Verträgen haben sich die oftmals notwendige Ausschreibung von Leistungen, die Bereinigung (§ 140d SGB V) und die Forderung nach Berücksichtigung der Beitragsstabilität (§ 71 SGB V) erwiesen. Seit dem Versorgungsstrukturgesetz (2012) sind Neuverträge der Integrierten Versorgung der für die Krankenkasse zuständigen Aufsichtsbehörde vorzulegen.