Genehmigungspflicht für Heilmittelverordnungen außerhalb des Regelfalles ab 1. Juli 2011

Die Heilmittel-Richtlinien beinhalten unter anderem, dass Verordnungen außerhalb des Regelfalles von den Krankenkassen zu genehmigen sind, wenn durch die betreffenden Kassen kein Genehmigungsverzicht erklärt wurde.

Für Versicherte der ehemaligen AOK Mecklenburg-Vorpommern galt die Genehmigungspflicht bislang für sämtliche Verordnungen außerhalb des Regelfalles. Heilmittel für AOK-Versicherte in Berlin und Brandenburg unterlagen bisher nicht dem Genehmigungsvorbehalt.

Die AOK Nordost wird den Vorgaben der Heilmittel-Richtlinien auch weiterhin nachkommen.
Dementsprechend gilt für das Gebiet der AOK Nordost mit Wirkung vom 1. Juli 2011 die Genehmigungspflicht für ausgewählte Heilmittel, die außerhalb des Regelfalles verordnet werden. Maßgeblich hierfür ist der Tag der Ausstellung der vertragsärztlichen Verordnung.

Sämtliche Verordnungen außerhalb des Regelfalles mit folgenden Gebührenpositionsnummern, auch in Verbindung mit einem ergänzenden Heilmittel, sind ab dem oben genannten Zeitpunkt genehmigungspflichtig:

Maßnahmen der Physikalischen Therapie

  • X0507 Krankengymnastik, gerätegestützt
  • X0702 Krankengymnastik, auch Atemtherapie, bei Mucoviscidose und schweren Bronchialerkrankungen, 60 Minuten
  • X0710 Krankengymnastik nach Bobath, zur Behandlung von zentralen Bewegungsstörungen, nach Vollendung 18. Lebensjahres
  • X0902 Krankengymnastik im Bewegungsbad einschließlich Nachruhe
  • X2001 Standardisierte Heilmittelkombinationen, D1

Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie

  • X3102 Einzelbehandlung 30 Minuten
  • X3103 Einzelbehandlung 45 Minuten
  • X3104 Einzelbehandlung 60 Minuten

Maßnahmen der Ergotherapie

  • X4102 Einzelbehandlung bei motorischen Störungen
  • X4103 Einzelbehandlung bei sensomotorischen/perzeptiven Störungen
  • X4104 Einzelbehandlung ergotherapeutisches Hirnleistungstraining
  • X4105 Einzelbehandlung bei psychischen Störungen
  • X4110 Einzelbehandlung bei psychisch funktionellen Störungen

X = beschreibt nach den Vorgaben des bundeseinheitlichen Heilmittelpositionsnummernver-
zeichnisses die Art des Leistungserbringers (z. B. 2 = Krankengymnast/Physiotherapeut,
6 = Krankenhaus).

Verordnungen außerhalb des Regelfalles mit Verordnungsdatum ab 1. Juli 2011 und den genannten Gebührenpositionsnummern sind der AOK Nordost vor Behandlungsbeginn zur Genehmigung einzureichen. Alle übrigen Heilmittel unterliegen nicht dem Genehmigungsvorbehalt, so dass diese Heilmittelverordnungen nicht vor Behandlungsbeginn übermittelt werden müssen.

Die AOK Nordost darf unvollständig ausgefüllte Verordnungen oder Verordnungen, die nicht heilmittelrichtlinienkonform sind, nicht genehmigen und folglich auch nicht vergüten.

Thema Langfristgenehmigung

Die AOK Nordost entbindet ihre Versicherten ab 01.04.2014 von der Antragstellung auf eine Langfristgenehmigung für alle im Merkblatt genannten Diagnosen (siehe Merkblatt des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Genehmigung langfristiger Heilmittelbehandlungen nach § 32 Abs. 1a SGB V in Verbindung mit § 8 Abs. 5 Heilmittelrichtlinie).

Der behandelnde Arzt trägt die als ICD10-Code verschlüsselte Diagnose aus dem Merkblatt mit dem passenden Indikationsschlüssel auf der Heilmittelverordnung ein. Damit gilt die Genehmigung als erteilt. Ist die Diagnose nicht gelistet, aber aufgrund ihrer Schwere und Dauerhaftigkeit mit einer der gelisteten Diagnosen vergleichbar und ein längerfristiger Heilmittelbedarf erforderlich, können Versicherte eine Langfristgenehmigung bei der AOK Nordost beantragen. Hierzu sind eine Verordnung außerhalb des Regelfalls, ein schriftlicher Antrag des Versicherten und wenn vorhanden, Befundberichte einzureichen.

Weitere Informationen entnehmen Sie bitte dem Merkblatt.

Merkblatt „Genehmigung langfristiger Heilmittelbehandlungen nach § 32 Abs. 1a SGB V in Verbindung mit § 8 Abs. 5 Heilmittel-Richtlinie“

Genehmigungspflichtige Verordnungen und Anträge sind an folgende Adresse zu richten:

AOK Nordost
Heilmittel
Postfach 10 50 20
18010 Rostock

Die Übermittlung der Verordnungen ist auch an folgende Fax-Nummer möglich:
0800 265080 49379. Alle Angaben sollten gut lesbar sein.

Gern nehmen die Mitarbeiter/innen im örtlichen AOK-Servicecenter die Verordnungen entgegen und leiten diese an den o. g. Fachbereich weiter.

Haben Sie Fragen oder wünschen Sie weitere Informationen, rufen Sie uns einfach an.

Bitte wenden Sie sich direkt an:

Petra Schneider
Tel.: 0800 - 265080 42724

Dorit Schwertz
Tel.: 0800 - 265080 42570