Abrechnungstipps Ihrer AOK Bayern

basierend auf der aktuell gültigen Heilmittelrichtlinie sowie dem BSG-Urteil zur Prüfpflicht von Therapeuten, verkündet am 27. Oktober 2009, AZ: B 1 KR 4/09 R und ergänzenden LSG-Urteilen
 

Sie finden diese Unterlagen und weitere wertvolle Informationen unter folgenden Links:

Heilmittel - Gemeinsamer Bundesausschuss

Heilmittel-Richtlinien

Kassenärztliche Vereinigung Bayern: Heilmittel

GKV-Spitzenverband Datenaustausch

 

Im allgemeinen Teil werden die Informationen zusammengeführt, die bereichsübergreifend relevant sind. Individuelle Informationen sind den einzelnen Heilmittelbereichen zugeordnet.

 

Allgemein (Heilmittelbereichsübergreifend)

Einsparung von unnötigem Mehraufwand (Änderungen per Fax)

Die jeweils gültigen rahmenvertraglichen Vereinbarungen sehen für den Beginn und die Durchführung der Heilmittelbehandlung vereinfachte Regelungen vor, bei denen eine Ergänzung bzw. Änderung der Heilmittelverordnung nicht durch den verordnenden Arzt mit Stempel und Unterschrift erfolgen muss, sondern eine Begründung und Bestätigung der einvernehmlichen Abweichung vom Heilmittelerbringer auf dem Verordnungsblatt begründet werden kann. Eine Änderung/Ergänzung der Verordnung per Fax ist in derartigen Fällen ebenfalls obsolet. Bitte beachten Sie hierzu den jeweils gültigen Rahmenvertrag.   

Gültigkeit der Heilmittelverordnung / Änderung und Ergänzung einer Verordnung durch den verordnenden Arzt

Ist die Verordnung bei Annahme falsch / fehlerhaft oder unvollständig ausgestellt, empfehlen wir
- unabhängig von der jeweiligen vertraglichen Regelung - noch vor der Leistungserbringung Kontakt mit dem verordnenden Arzt aufzunehmen und erforderliche Änderungen / Ergänzungen / Berichtigungen mit dem Arzt abzustimmen und ggf. vornehmen zu lassen. Die eigenverantwortliche Nutzung des Faxweges ist in Bayern - unter Berücksichtigung der jeweiligen vertraglichen Regelungen - erlaubt.

Nur bei Vorlage einer gültigen Verordnung gemäß der Heilmittelrichtlinie kann ein gültiger Behandlungsvertrag, der Voraussetzung für die Vergütung einer Verordnung ist, zustande kommen.

Verordnetes Heilmittel passt nicht zum angegebenen Indikationsschlüssel

Wird eine Verordnung eingereicht, bei der das verordnete Heilmittel nicht zum angegebenen Indikationsschlüssel (gemäß Heilmittelkatalog) passt, ist die Verordnung dem verordnenden Arzt zur Änderung vorzulegen.

Anlieferung Ihrer Rechnungsdaten nach § 302 SGB V

Bei der Rechnungserstellung sind immer die Daten der jeweilig aktuell vorliegenden Verordnung zu verwenden (z.B. Versicherten-Nummer oder Arztnummer der aktuellen Verordnung).

Eine Anlieferung z. B. von abgespeicherten Versichertendaten aufgrund früherer Verordnungen des jeweiligen Versicherten ist nicht möglich.

Arzt- und Betriebsstättennummer

Seit 01.07.2008 sind die Arzt-Nr. (LANR = Lebenslange Arztnummer) und die Betriebsstätten-Nr. (= BSTNR) auf den Verordnungsvordrucken (im Adressfeld) vom Arzt anzugeben und in der Abrechnung in den Daten zu übermitteln.

Sofern vom Arzt auf dem Verordnungsvordruck diese Felder nicht ausgefüllt wurden, bzw. auf dem Arztstempel nicht vollständig ersichtlich sind, sind diese spätestens vor der Abrechnung mit dem Arzt abzuklären und vom Therapeuten oder ggf. vom Arzt zu ergänzen.

Sowohl die LANR als auch die BSTNR sind 9stellig.
Bitte beachten Sie, dass keine Pseudonummern (999999999) auf der Verordnung und im Datensatz vorhanden sind.

Ausnahme: Die von der KV (z.B. für Polikliniken) vergebene LANR (999999900).

Ausnahme: Zahnarztnummer
Die Zahnarztnummer ist von der Verordnung "Muster 16" zu entnehmen und als 8stellige Nummer, beginnend mit "110xxx" in den Rechnungsdaten anzuliefern. Die Zwischenstellen sind mit "Nullen" bis auf 8 Stellen aufzufüllen.
Beispiel: ZA-Nr. auf VO "1234" > Erfassung "11001234"

Krankenhaus – Entlassmanagement

Bei der Entlassung von Patienten aus dem Krankenhaus sind ab 1. Oktober 2017 die Verantwortungen klar geregelt. So sind Krankenhäuser verpflichtet, für Patienten, die sie stationär, teilstationär oder mit stationsäquivalenten Leistungen behandeln, ein standardisiertes Entlassmanagement sicherzustellen. Ausgangspunkt ist der individuelle Bedarf des Patienten. Die Verbände der Heilmittelerbringer wurden über die Neuerungen im Heilmittelbereich informiert.

Informationen der AOK Bayern zu Heilmittelverordnungen im Rahmen des Krankenhausentlassmanagements (PDF, 79 kB)

Regelbehandlungszeit

Der Inhalt der einzelnen Heilmittel sowie deren Regelbehandlungszeit ist in der Leistungsbeschreibung (Anlage zur jeweiligen Rahmenempfehlung) geregelt. Für die Regelbehandlungszeit werden dabei Richtwerte angegeben. Diese sind bei medizinischer Notwendigkeit vollständig auszuschöpfen. Die angegebene Mindestdauer darf nur aus medizinischen Gründen unterschritten werden.
Wenn der Versicherte freiwillig eine zusätzliche Leistung in Anspruch nehmen will, kann er dies mit dem Leistungserbringer vereinbaren. Darüber sollte möglichst eine schriftliche Vereinbarung geschlossen werden, in der der Versicherte dafür unterschreibt, dass er die Leistung freiwillig in Anspruch nehmen möchte und seitens der Krankenkasse hierfür keine Kostenerstattung erfolgt.
Dabei ist zu beachten, dass
- für den Versicherten keine Verpflichtung entstehen darf, indem er die verordneten Leistungen nur erhält, wenn er Zusatzleistungen aus eigener Tasche beauftragt
- die medizinische Notwendigkeit mit der ärztlich ausgestellten Verordnung abgedeckt wird
- bei der Vereinbarung einer längeren Behandlungszeit die Regelbehandlungszeit vollständig ausgeschöpft sein muss (Beispiel Krankengymnastik: Regelbehandlungszeit 15-25 Minuten, Zusatzvereinbarung erst nach Ausschöpfung von 25 Minuten möglich)

Mit der Vergütung sind sämtliche Kosten und Aufwendungen abgegolten (z.B. Hilfeleistungen durch den Therapeuten, Aufstellen des individuellen Behandlungsplanes, Führen der Verlaufsdokumentation).

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Heilmittelkatalog, Heilmittelrichtlinie

Bitte verwenden Sie als Nachschlagewerke nur die offiziell veröffentlichete Version der Heilmittelrichtlinie samt Anlagen, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) zur Verfügung gestellt wurde.

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Ergotherapie

Diagnosen des Indikationsschlüssels EN1

Entsprechend der gültigen Heilmittel-Richtlinie handelt es sich bei der Angabe einer "Entwicklungsstörung" um einen Überbegriff für verschiedene Diagnosen. Im Bereich der EN1 kann der Oberbegriff "Entwicklungsstörung" in Verbindung mit der Angabe einer funktionellen/strukturellen Schädigung/Funktionsstörung bzw. Fähigkeitsstörung als Diagnose gelten.

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Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie

Indikationsschlüssel SP1

Entsprechend der gültigen Heilmittelrichtlinie sieht die Indikationsgruppe "SP1 – Störungen der Sprache vor Abschluss der Sprachentwicklung" den Begriff der Entwicklungsstörung als Diagnose vor. Durch die zusätzliche Angabe der entsprechenden Leitsymptomatik ist die Art der Störung zu konkretisieren.

Ausstellen der Verordnung bei vorliegender Schluckstörung - SC

Das derzeit gültige Muster 14 sieht die Behandlungsformen Stimmtherapie, Sprechtherapie oder Sprachtherapie zur Auswahl vor. Bei der Verordnung für eine Schluckstörung ist grundsätzlich aus diesen vorgegebenen Möglichkeiten eine Zuordnung zu treffen.

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Physiotherapie, Massagepraxen und medizinische Badebetriebe

Hinweis: Aufgrund eines Urteils des Bundessozialgerichts (BSG) darf eine Versorgung und Abrechnung von manueller Therapie durch Masseure und medizinische Bademeister nach dem 31.10.2017 nicht mehr erfolgen. Weitere Informationen dazu finden Sie hier.
 

Hier erhalten Sie Abrechnungstipps

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Podologie

Informationen bezüglich ICD-10-Schlüssel

Der GKV-Spitzenverband hat an die beiden Podologenverbände VDP und ZFD in einem Schreiben (siehe unten) verschiedene ICD-10-Schlüssel übermittelt. Darüber hinaus kann es ungeachtet dessen weitere Möglichkeiten für eine Diagnoseangabe geben.
Liegt eine Heilmittel-Verordnung mit einem Ausstellungsdatum nach dem 01.07.14 vor, prüft der Leistungserbringer - wenn vom Arzt ein oder mehrere ICD-10-Schlüssel angegeben wurden - ob der bzw. die angegebenen ICD-10-Schlüssel einer Diagnose entsprechen, auf Grund derer nach der Heilmittel-Richtlinie podologische Leistungen zu Lasten der Krankenkasse verordnet werden können.
Für die Verordnung von podologischen Leistungen muss ein diabetisches Fußsyndrom vorliegen. Enthält der ICD-10-Schlüssel diesen Zusatz nicht (und auch die ggf. noch vorhandene, ausgeschriebene Langtextdiagnose beinhaltet kein diabetisches Fußsyndrom), dann liegt keine erkennbare Grundlage für die Verordnung bzw. Durchführung von podologischen Leistungen zu Lasten der Krankenkasse vor. Die alleinige Angabe z. B. der Diagnose „Diabetes mellitus“ ist nicht ausreichend.

ICD-10-Schlüssel können Sie unter folgendem Link problemlos entschlüsseln:
http://www.dimdi.de/static/de/klassi/icd-10-gm/kodesuche 
Verwenden Sie die jeweils neueste Version mit der aktuellen Jahreszahl.

Bitte achten Sie darauf, dass die Verordnung der seit dem 01.11.11 gültigen Anlage 3 zu den Rahmenempfehlungen für die podologische Therapie nach § 125 Abs. 1 SGB V entspricht.
Hinsichtlich der Abrechnung über Datenträgeraustausch sind alle auf der Verordnung angegebenen ICD-10-Schlüssel bei der Abrechnung zu übermitteln.

Hier finden Sie das Schreiben des GKV-Spitzenverbandes zum ICD-10-Schlüssel, gültig für alle Verordnungen mit einem Ausstellungsdatum nach dem 01.07.14:

Schreiben GKV-Spitzenverband vom 30.06.14

Unterscheidung der Wagner-Stadien und Angabe notwendiger Befunde

Gemäß der gültigen Heilmittelrichtlinie ist die Verordnung von podologischen Leistungen bei einem Diabetischen Fußsyndrom mit vorliegender Angiopathie und / oder Neuropathie verordnungsfähig. Die podologische Behandlung eines Fußes ist nur im Stadium Wagner 0 zulässig. Die Behandlung von Wagner-Stadien 1 bis 5 sowie von eingewachsenen Zehennägeln ist eine ärztliche Leistung und kann nicht durch den Podologen erbracht werden. Soweit ein Wagner-Stadium größer 0 vermerkt wird, ist auf der Verordnung klarzustellen, welche Teile des Fußes durch den Podologen zu behandeln sind, bzw. welche Teile des Fußes NICHT behandelt werden dürfen.

Änderungen und Ergänzungen durch den Arzt vor der Abrechnung

Die AOK Bayern ermöglicht, für die Versorgung von bayerischen Versicherten durch bayerische Leistungserbringer, abweichend vom bundesweit gültigen Rahmenvertrag, notwendige Änderungen und Ergänzungen der Verordnung noch bis zur Abrechnung durch den Arzt vornehmen zu lassen. Hierfür besteht die Möglichkeit zur eigenverantwortlichen Nutzung des Faxweges. Die größtmögliche Sicherheit erreicht der Leistungserbringer jedoch, in dem er notwendige Änderungen bereits vor Behandlungsbeginn vornehmen lässt. Aufgrund mehrerer eindeutiger Entscheidungen des Bundessozialgerichts können Änderungen nach bereits erfolgter Abrechnung nicht mehr akzeptiert werden.

Therapeutischer Hinweis des Arztes (eingewachsene Zehennägel)

Zum 01.01.2012 tritt die neue Vergütungsvereinbarung in Kraft. § 2 Absatz 3 besagt, dass es sich bei der Angabe des eingewachsenen Zehennagels auf der Verordnung um einen therapeutischen Hinweis des Arztes für den Podologen handelt. Die Nagelbearbeitung an den betroffenen Zehen darf durch den Podologen nicht durchgeführt werden.

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