Neues Verfahren für die Übermittlung von Unterlagen an den MDK

(06.01.17) Seit Jahresbeginn gibt es ein neues Verfahren für die Übermittlung von Unterlagen an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) - das sogenannte "Umschlagverfahren": Wenn Krankenkassen beziehungsweise der MDK für eine gutachterliche Stellungnahme oder Prüfung nach § 275 Abs. 1-3 SGB V Unterlagen anfordern, übermitteln die Leistungserbringer diese versichertenbezogenen Daten künftig zusammen mit einem Weiterleitungsbogen der Krankenkassen direkt an den MDK.

Weiterleitungsbogen sorgt für korrekte Adressierung

Für die Übermittlung der Unterlagen erhalten die Leistungserbringer von der Krankenkasse einen sogenannten Weiterleitungsbogen (Muster 86), der bereits von der Krankenkasse vollständig ausgefüllt ist. Dieses verbindliche Formular enthält unter anderem die Anschrift des MDK, eine eindeutige Vorgangsnummer (Aktenzeichen) und die Daten des Patienten. Die Leistungserbringer fügen dem Weiterleitungsbogen lediglich die angeforderten Unterlagen in Kopie bei und schicken diese direkt an den MDK - nicht mehr wie bisher in einem separaten Umschlag an die Krankenkasse.

Für den Versand stellen die Krankenkassen den Ärzten weiterhin einen Freiumschlag zur Verfügung. Neben dem Weiterleitungsbogen informiert ein Anschreiben der Krankenkasse den Leistungserbringer über den Grund für die Begutachtung durch den MDK.

Versand von Unterlagen nur mit Weiterleitungsbogen

Der Weiterleitungsbogen dient zum einen der korrekten Adressierung an den zuständigen Medizinischen Dienst. Gleichzeitig ist er für die korrekte Zuordnung der übermittelten Unterlagen notwendig. Ein Versand der Unterlagen an den MDK ohne den Weiterleitungsbogen ist nicht zulässig.

Hintergrund: Beanstandungen durch den Datenschutz

Das bisherige Verfahren sah vor, dass Leistungserbringer die angeforderten Unterlagen in einem separaten Umschlag mit der Aufschrift "Nur vom Medizinischen Dienst zu öffnen" an die Krankenkasse des Versicherten senden. Diese sollte den Umschlag ungeöffnet an den MDK weiterleiten. Daher ist dieses Verfahren auch als "Umschlagverfahren" bekannt. Bei Kontrollen seitens der Datenschützer waren teilweise Verstöße gegen den Datenschutz aufgefallen. Daraufhin wurde die betreffende Vorschrift (§ 276 Abs. 2 SGBV) mit dem Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) angepasst.

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der GKV-Spitzenverband haben daraufhin für ein neues funktionsfähiges Verfahren ab 1. Januar 2017 das neue Muster 86 ("Weiterleitungsbogen") in der Anlage 2 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) vereinbart.

Wann werden Unterlagen wie bisher direkt an die Krankenkasse versendet?

Wie bisher gehen Unterlagen direkt an die Krankenkasse des Versicherten, wenn die Krankenkasse diese benötigt für

  • eine Leistungsentscheidung (ohne MDK-Beauftragung) oder
  • die Durchführung von Erstattungs- und Ersatzansprüchen, zum Beispiel bei Regressansprüchen (§§ 102-116 SGB X).

 

Weiterleitungsbogen
Muster 86 in der Anlage 2 Bundesmantelvertrag - Ärzte (BMV-Ä)