Krankenhauszuzahlung

Die Krankenhäuser sind verpflichtet, die Zuzahlung der Versicherten zu stationärer Behandlung einzubehalten und nicht geleistete Zuzahlungsbeträge im Auftrag der Krankenkassen einzuziehen (§ 43b Abs. 3 SGB V).

Mit dem GKV-Finanzierungsgesetz hat der Gesetzgeber die Zuständigkeiten für die Einziehung der Zuzahlung und für das Vollstreckungsverfahren voneinander abgegrenzt. So ist im Anschluss an ein vom Krankenhaus erfolglos betriebenes Einziehungsverfahren die Krankenkasse für die Durchführung eines erforderlichen Vollstreckungsverfahrens gegenüber dem Versicherten zuständig. Die Neuregelung war notwendig, da nach öffentlich-rechtlichem Vollstreckungsrecht Krankenhäuser nicht - auch nicht als Beliehene - die für die Vollstreckung maßgeblichen Schritte einleiten können.

Die Beibehaltung des Vorwegabzugs soll den notwendigen Anreiz schaffen, dass die Krankenhäuser das ihnen übertragene Einziehungsverfahren umfassend und zügig durchführen.

Vereinbarung auf Bundesebene

Die Neuregelung der Zuständigkeiten im GKV-Finanzierungsgesetz hat es notwendig gemacht, die bestehende Zuzahlungsvereinbarung zwischen dem GKV-Spitzenverband und der Deutschen Krankenhausgesellschaft anzupassen. Die Vereinbarung vom 13.12.10 ersetzt somit die Vereinbarung vom 16.06.09.

Wesentliche Inhalte der Zuzahlungsvereinbarung sind:

  • Erlass des Leistungsbescheids erfolgt frühestens 14 Tage nach Übermittlung der Anhörung (vgl. § 2 Abs. 1).
  • Bei erfolgloser Durchführung des Verwaltungsverfahrens bzw. bei Unzustellbarkeit der Anhörung oder des Leistungsbescheids erhält das Krankenhaus den bereits abgezogenen Zuzahlungsbetrag von der Krankenkasse zurück (§ 2 Abs. 3).
  • Auf Aufforderung erhält die Krankenkasse vom Krankenhaus die Verfahrensunterlagen zur Übernahme der Vollstreckung (§ 2 Abs. 4).
  • Bei im Krankenhaus verstorbenen Patienten erfolgt keine Einziehung der Zuzahlung durch das Krankenhaus und demzufolge auch keine Rechnungsminderung (§ 2 Abs. 5).
  • Für jedes durch Erlass eines Leistungsbescheides abgeschlossenes Verwaltungsverfahren erhält das Krankenhaus eine Kostenpauschale in Höhe von 8,50 Euro von der Krankenkasse (§ 3).
  • Bei Fällen einer absehbaren Fallzusammenführung sollte vom Krankenhaus versucht werden, nur ein Verwaltungsverfahren durchzuführen (§ 3).
  • Die Kosten für eventuelle Klagen der Versicherten gegen den Leistungsbescheid werden dem Krankenhaus in angefallener Höhe von den Krankenkassen erstattet (§ 4).

Zuzahlungsvereinbarung 2011
Vereinbarung zur Umsetzung der Kostenerstattung nach § 43b Abs. 3 Satz 9 SGB V, Stand: 13.12.10

Zuzahlungspflicht bei unterschiedlichen Fallkonstellationen

Der GKV-Spitzenverband und die Deutsche Krankenhausgesellschaften haben sich bei verschiedenen Fallkonstellationen auf folgende Ergebnisse verständigt:

  1. Zuzahlungspflicht in Fällen der Entbindung. Da nach § 197 Satz 2 RVO für die gesamte Dauer der stationären Entbindung kein Anspruch auf Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V besteht, entfällt für Versicherte, die zur Entbindung stationär aufgenommen werden, die Zuzahlungspflicht. Das gilt auch für die Aufenthaltstage vor der Entbindung, wenn der Grund der Aufnahme die Entbindung ist.
  2. Zuzahlungspflicht bei Verlegung/Entlassung mit nachträglicher Wiederaufnahme. Die Krankenhauszuzahlung gilt als pauschale Eigenbeteiliung der Versicherten an ihren Krankheitskosten. Somit sind auch der Aufnahme- und der Entlassungstag zuzahlungspflichtig, auch in Fällen, in denen der Krankenhausaufenthalt weniger als 24 Stunden gedauert hat, sich aber über zwei Tage erstreckt. Erfolgt im Anschluss an eine Verlegung/Entlassung eine weitere stationäre Aufnahme zum Beispiel in eine Rehabilitationsklinik ist die Zuzahlung für den Verlegung-/ Entlassungstag von der aufzunehmenden Klinik (Einrichtung) zu erheben.
  3. Zuzahlungspflicht bei Beurlaubung. Da die vollstationäre Krankenhausbehandlung nicht durch Beurlaubungstage beendet wird, sind auch Beurlaubungstage zuzahlungspflichtig. Ausgenommen sind Beurlaubungen zwischen onkologischen Behandlungszyklen.
  4. Zuzahlungspflicht bei Vollendung des 18. Lebensjahres während des Krankenhausaufenthalts. In Fällen, in denen die Vollendung des 18. Lebensjahres während des vollstationären Krankenhausaufenthalts eintritt, besteht keine Zuzahlungspflicht.