Mindestmengen

Für komplizierte, planbare Operationen müssen Krankenhäuser bestimmte Fallzahlen vorweisen, um den Eingriff durchführen zu können. Ziel der sogenannten Mindestmengenregelung ist es, eine gute Behandlungsqualität zu gewährleisten und Gelegenheitschirurgie zu vermeiden.

Wenn eine Klinik die geltende Mindestmenge bei einer bestimmten Indikation voraussichtlich unterschreitet, darf sie die jeweilige Leistung nicht mehr zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbringen (Paragraf 136b Abs. 4 SGB V). Im November 2017 hat der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) den Geltungsbereich von Mindestmengen und die allgemeinen Regeln des Verfahrens neu gefasst

Mindestmengenregelungen des GBA

Die Mindestmengenregelungen enthalten einen Katalog der planbaren Leistungen, bei denen die Qualität des Behandlungsergebnisses von der Menge der erbrachten Leistungen abhängt. Die Regelung kann angewendet werden, sofern nach Studienlage bei der jeweiligen Leistung ein "wahrscheinlicher" Zusammenhang besteht zwischen der Qualität der Leistung und den Fallzahlen, die die Klinik bei der jeweiligen Indikation vorweisen kann. In der ursprünglichen Version des Krankenhausstrukturgesetzes war die Etablierung der Vorgabe zunächst an den Nachweis geknüpft, dass die Qualität der Leistung "in besonderem Maße" von der erbrachten Menge abhängen müsse. Die Formulierung hatte zahlreiche Gerichtsprozesse nach sich gezogen und die Regelung faktisch lahmgelegt. Mit Inkrafttreten der Neufassung will der GBA seine Beratungen über die Einführung neuer Mindestmengen wieder aufnehmen. Diese sollen künftig im Rahmen einer Begleitforschung evaluiert werden.

Derzeit sind für folgende planbare Leistungen Mindestmengen vorgesehen:

  • Versorgung von Früh- und Neugeborenen

    Für die Versorgung von Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht von weniger als 1.250 Gramm gilt für Perinatalzentren (Level 1) eine gesetzliche Untergrenze von 14 Fällen pro Jahr.

    Mindestmengenregelungen: Jährliche OPS-Anpassung und Umsetzung der BSG-Rechtsprechung zur Mindestmenge für Früh- und Neugeborene, Perinatalzentren Level 1
  • Einsatz von Kniegelenks-Totalendoprothesen (Knie-TEP)

    Für den Einsatz von Kniegelenk-Totalendoprothesen (Knie-TEP) gilt eine Untergrenze von mindestens 50 künstlichen Kniegelenken pro Jahr.

    Invollzugsetzung einer Regelung der Mindestmengenregelungen: Mindestmenge für Kniegelenk-Totalendoprothesen
  • Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus (Speiseröhre)

    Bei komplexen Eingriffen an der Speiseröhre liegt die Mindestmenge bei 10 Fällen pro Jahr.
    Stationäre Einrichtungen, die ausschließlich Kinder in diesem Leistungsbereich behandeln, sind von der Mindestmengenregelung nicht betroffen.
  • Lebertransplantation (inkl. Teilleber-Lebendspende)

    Für Lebertransplantationen gilt eine gesetzliche Mindestmenge von 20 Fällen pro Jahr.
  • Nierentransplantation (inkl. Lebendspende)

    Die jährliche Mindestmenge bei Nierentransplantationen liegt bei 25 Fällen je Krankenhaus.
  • Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas (Bauchspeicheldrüse)

    Für komplexe Eingriffe an der Bauchspeicheldrüse gilt eine jährliche Mindestmenge von 10 Fällen je Krankenhaus.
  • Stammzelltransplantation

    Bei Stammzelltransplantationen liegt die gesetzliche Untergrenze bei 25 Fällen im Jahr.
    Stationäre Einrichtungen, die ausschließlich Kinder in diesem Leistungsbereich behandeln, sind von der Mindestmengenregelung nicht betroffen.

Nachweis der Leistungsmengen

Die Krankenhäuser müssen den Kassen künftig jedes Jahr darlegen, dass sie im jeweils folgenden Kalenderjahr die erforderlichen Fallzahlen (Mindestmengen) voraussichtlich erreichen werden. Die Prognose gilt als plausibel, wenn die Leistungsmengen im zurückliegenden Kalenderjahr erreicht wurden. Werden die erforderlichen Fallzahlen im jeweils nächsten Kalenderjahr voraussichtlich nicht erreicht, verlieren die Kliniken ihren Anspruch auf die Vergütung der Leistung. Darüber hinaus enthält die Neufassung der Richtlinie Vorgaben zur Zählung und zur zeitlichen Zuordnung der erbrachten Leistungen. Sie definiert formale Anforderungen und Fristen für die Übermittlung der Prognose sowie zu ihrer Prüfung durch die Krankenkassen.

Ausnahmetatbestände

Die Mindestmengenregelung sieht Ausnahmetatbestände vor, die Mitte November 2017 ebenfalls neu gefasst wurden. Demnach können Kliniken ohne Leistungsberechtigung Leistungen, die unter die Mindestmengenregelung fallen, nur dann  erbringen und abrechnen, wenn sied ie Leistung zum ersten Mal beziehungsweise erneut anbieten möchten. Ein weiterer Ausnahmetatbestand gilt für Leistungen, in denen der GBA den Ausnahmetatbestand "hohe Qualität" vorgesehen hat. Hier ist das Krankenhaus in der Nachweispflicht, dass diese „hohe Qualität“ auch tatsächlich erbracht werden kann.

Festlegung und Überarbeitung von Mindestmengen

Für das Verfahren der Festlegung von Mindestmengen hat der GBA darüber hinaus definiert:

  • wer die Festlegung oder Überarbeitung einer Mindestmenge beantragen darf,
  • unter welchen Voraussetzungen der GBA für eine Leistung eine Mindestmenge vorgeben kann,
  • wie der GBA die Höhe und den Bezug von Mindestmengen (Standort oder Arzt) festlegt, und
  • welche Anforderungen an die Evaluation neu geschaffener Mindestmengen bestehen.

    Inkrafttreten der Richtlinie vom 17. November 2017: 1. Januar 2018