Experimentierklausel für Klinikbehandlungen: BSG entscheidet erstmals über die Auslegung

(17.05.18) Die therapeutische Fettabsaugung im Krankenhaus muss in der Regel von den Krankenkassen nicht bezahlt werden. Das hat das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel entschieden. Die Methode habe zwar "das Potenzial einer Behandlungsalternative" – gegen die generelle Zahlungspflicht der Kassen führte das BSG im Fall zweier Patientinnen jedoch das allgemeine Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot ins Feld. Die neue Regelung senke nicht die Qualitätsanforderungen für den Anspruch auf stationäre Versorgung. Damit halten die Richter  an der bisherigen Rechtsprechung zum Einsatz alternativer Untersuchung- und Behandlungsmethoden fest. Erst 2015 hatte die Große Koalition die sogenannte Experimentierklausel in das Sozialgesetzbuch eingefügt.

Dem Urteil (Az.: B 1 KR 10/17 R) gingen die Klagen zweier Patientinnen voraus, die sich die Kosten ihrer Liposuktion erstatten lassen wollten. Sie stützen sich auf die Regelung des Jahres 2015, derzufolge "Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) nach dem Erprobungsverfahren noch keine Entscheidung getroffen hat, im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden dürfen, wenn sie das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten und ihre Anwendung nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt, sie also insbesondere medizinisch indiziert und notwendig ist."

Kein Anspruch über die Teilnahme an der Erprobung hinaus

Der GBA hatte zur Liposuktion ein Erprobungsverfahren eingeleitet und damit bestätigt, dass die Behandlung zumindest "das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative" biete. In einem der beiden Verfahren entschied nun das BSG, dass die Krankenkassen ihren Versicherten die Chance zur Teilnahme an dem Erprobungsverfahren geben müssen. In dem zweiten Verfahren fällte das Gericht jedoch ein Grundsatzurteil, das im Kern an der Rechtsprechung vor dem Jahr 2015 festhält. Die Klägerin hatte nach ihrem erfolglosen Antrag auf Liposuktion als Sachleistung drei Operationen auf eigene Rechnung vornehmen lassen. Mit ihrer Klage forderte sie von ihrer Krankenversicherung die Erstattung der Kosten.

Das BSG wies die Klage ab. Die Begründung: Über eine in diesem Fall nicht mehr mögliche Teilnahme am Erprobungsverfahren hinaus bestehe kein Anspruch auf stationäre Liposuktion, "da diese nicht den Anforderungen des Qualitätsgebots entspricht". Die Behandlung müsse nach wie vor "medizinisch indiziert und notwendig" sein. Das Qualitätsgebot gewährleiste im Interesse des Patientenschutzes, dass eine nicht ausreichend erprobte Methode nicht erbracht werden dürfe. Mit der vom Gesetzgeber im Jahr 2015 vorgenommenen Neuregelung seien damit keine Abstriche vom Qualitäts- und Evidenzerfordernis gemacht worden.