Abrechnung

Der GKV-Spitzenverband, die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) haben eine Vereinbarung über Form und Inhalt des Abrechnungsverfahrens sowie die erforderlichen Vordrucke für die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) geschlossen (§ 116b Abs. 6 Satz 12 SGB V). Die Vereinbarung legt die Inhalte der Abrechnungsdaten für erbrachte Leistungen fest, enthält Regelungen zur Teamnummer, zum ASV-Verzeichnis, zur ASV-Servicestelle und zur Kennzeichnung der Vordrucke.  

Häufig gestellte Fragen zur Abrechnung

 

Was ist die Teamnummer?

Die neu vereinbarte Teamnummer dient der eindeutigen Identifikation eines interdisziplinären Teams. Sie wird bei der Abrechnung und auf den Vordrucken angegeben (§ 2 Abs. 2 Satz 6 ASV-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses, GBA). Der Teamleiter kann diese Nummer bei der ASV-Servicestelle unter namentlicher Angabe der Teammitglieder sowie unter Nennung der in Anlage 1 definierten Angaben zum ASV-Team beantragen.

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Was sind die Aufgaben der ASV-Servicestelle?
Die ASV-Servicestelle vergibt die Teamnummern, die für die Abrechnung der Leistungen im Rahmen der ASV sowie auf den erforderlichen Vordrucken verwendet werden. Die Servicestelle führt auch das elektronische ASV-Verzeichnis, das neben der Teamnummer auch Angaben zur ASV-Berechtigung, zur Einrichtung beziehungsweise Betriebsstätte, zu Teammitgliedern sowie personenbezogene Angaben enthält. Damit liefert sie die verbindlichen, bundeseinheitlichen Informationsgrundlagen für das Abrechnungsverfahren zwischen Leistungserbringern und Krankenkassen.

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Wie ist die Abrechnung geregelt?
Für die an der ASV teilnehmenden niedergelassenen Ärzte und Krankenhäuser haben die Vertragspartner zwar getrennte Abrechnungsverfahren vereinbart, jedoch mit gleichen Inhalten. Die Details sind in zwei separaten Technischen Anlagen zu finden. Die Technische Anlage 2a regelt die organisatorischen und technischen Sachverhalte zur elektronischen Abrechnung von Leistungen im Rahmen der ASV für Vertragsärzte.

Die Technische Anlage 2b regelt die Abrechnung von ASV-Leistungen für Krankenhäuser. Diese erfolgt im Rahmen des "Rechnungs- und Zahlungssatzes Ambulante Operation" (AMBO | ZAAO). Die Anlage enthält neben den Regelungen zu neuen Verarbeitungskennzeichen, der Teamnummer (Feld Vertragskennzeichen), der Teamebene, dem KV-Bezirk, den Überweisungsinformationen auch solche zur Berücksichtigung des Investitionskostenabschlages öffentlich geförderter Kliniken (§116b Abs. 6 Satz 8).

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Was sind die Fachgruppencodes?
Krankenhaus- und Vertragsärzte, die an der ASV teilnehmen, erhalten im ASV-Verzeichnis einen Fachgruppencode. Der Fachgruppencode bildet die in der ASV-Richtlinie festgelegten fachärztlichen Qualifikationen ab, die den Vorgaben der jeweils gültigen Anlage 2 der Richtlinie der KBV zur Vergabe der Arzt-, Betriebsstätten- und Praxisnetznummern entsprechen. Der Code ist in der Meldung an den erweiterten Landesausschuss (eLA) anzugeben.

Bei Krankenhausärzten ist der Code Bestandteil der Fachgruppennummer, die in der Abrechnung, auf Vordrucken und im ASV-Verzeichnis zu verwenden ist. Die Fachgruppennummer ist wie folgt strukturiert:

Stellen 1 bis 6: Pseudo-Arztnummer „555555“ (6 x 5)
Stelle 7: Ordnungsnummer für die Reihenfolge bei der Meldung an die ASV-Servicestelle (KH-Zähler)
Stellen 8 und 9: Fachgruppencode 

Anlage 3 - Fachgruppencodierungen (Stand: 17.03.14)

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Welche Rolle spielen die Zusatzweiterbildungen?
Für die Zusatzweiterbildungen gemäß der (Muster-)Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer erhalten Ärzte Kennziffern. Diese sind der ASV-Servicestelle zusätzlich zum Fachgruppencode zu melden, wenn der GBA bei der Konkretisierung der ASV-Richtlinie die entsprechende Zusatzweiterbildung als indikationsspezifisch festlegt. Die Spalte "Verwendung" der Anlage 3a weist die Konkretisierungen aus, in denen die Angabe der jeweiligen Zusatzweiterbildung möglich ist. 

Anlage 3a - Zusatzweiterbildungen (Stand: 17.03.14)

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Wozu dient der Erkrankungs- und Leistungsbereichsschlüssel?
Der Erkrankungs- und Leistungsbereichsschlüssel ist in der Abrechnung und im ASV-Verzeichnis zu verwenden. Er ermöglicht die Zuordnung der Erkrankungen zu den Konkretisierungen des GBA. 

Anlage 4 - Erkrankungs- und Leistungsbereichsschlüssel (Stand: 30.06.16)

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Für welche Leistungen gelten Pseudoziffern?
Für Leistungen, die noch nicht im EBM abgebildet sind, haben die Kassenärztliche Bundesvereinigung, der GKV-Spitzenverband und die Deutsche Krankenhausgesellschaft Pseudoziffern vereinbart. Diese sind 2015 bei der Abrechnung anzugeben.

Anlage 5: Verzeichnis der bundeseinheitlichen Pseudoziffern (Stand: 30.06.16)

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Wann ist die internationale Klassifizierung von Tumorstadien (TNM) anzuwenden?
In Fällen, in denen sich die Schwere des Krankheitsverlaufs nicht durch die übermittelte Diagnose ergibt, ist der TNM-Status anzugeben. 

Anlage 6 - Strukturierung des TNM-Status (einschließlich des Präfixes r bei Rezidiv) mit R- und G-Code nach UICC-Stadium und die Angabe für die Progression der Tumorerkrankung (Stand: 06.10.14)